Beschrijving van wensen voor de uitvaart

Transcriptie

1 Beschrijving van wensen voor de uitvaart Opgesteld door: Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Ondergetekende Handtekening: Ondergetekende geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd. Persoonlijke gegevens: Voornamen:... Geboortedatum:... Geboorteplaats:... Gehuwd: ja/nee Gehuwd met: Plaats: Datum: Weduwe/weduwnaar van: Gescheiden van:... Samenwonend/ geregistreerd partnerschap met: Naam en voornamen vader: Naam en voornamen moeder: Geloofsovertuiging:

2 Trouwboekje: Het trouwboekje bevindt zich in: Testament: Het testament is opgemaakt door: Naam notaris: Adres notaris: Woonplaats notaris: Er is geen testament Adreslijst: De adreslijst bevindt zich in: Bijgewerkt tot: Opdrachtgever: De opdrachtgever voor mijn uitvaart zijn: Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:... Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart. Uitvaartondernemer: De uitvaartondernemer van mijn keuze is: Adres:... Postcode:... Woonplaats:... Telefoonnummer:... Hij/zij zal samen met de opdrachtgever de wensen aangaande mijn uitvaart ten uitvoer

3 brengen. Medische gegevens: Orgaandonatie: Ik geef wel toestemming voor orgaandonatie (donorcodicil bijgevoegd) Ik geef geen toestemming voor orgaandonatie (donorcodicil bijgevoegd) Obductie/sectie: Ik geef wel toestemming voor obductie/sectie Ik geef geen toestemming voor obductie/sectie Pacemaker Ik heb een pacemaker Ik heb geen pacemaker Therapeutische behandeling met radionucliden Ik heb een behandeling ondergaan met radionucliden op dd/mm/jjjj Ik heb geen behandeling met radionucliden ondergaan Financiële gegevens: Bank:... Bankrekeningnummers:... Pincode bevindt zich:... Gemachtigde:... Levensverzekering polis:... Pensioen:... Uitvaartverzekering:... Wensen uitvaart Ik wens te worden: begraven, op begraafplaats: gecremeerd Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap (formulier zijn bijgevoegd) Begrafenis: Soort graf: Algemeen/huur graf (geen mogelijkheid tot verlenging grafrechten, informeer bij uw uitvaartverzorger naar de voorwaarden) Nieuw eigen graf Bestaand eigen graf begraafplaats: vaknr.: Bij een bestaand graf moet het monument, indien aanwezig, worden verwijderd Anders namelijk, Procedure:

4 Ik wil dat de kist niet daalt in aanwezigheid van de nabestaanden Ik wil dat de kist daalt tot het maaiveld in aanwezigheid van de nabestaanden Ik wil dat de kist geheel daalt in aanwezigheid van de nabestaanden Monument: Mijn wensen met betrekking tot een monument zijn: Dit laat ik geheel over aan de nabestaanden Crematie Asbestemming Mijn as moet worden uitgestrooid op het terrein van het crematorium Mijn as moet worden bijgezet in een colombarium (urnenmuur) Mijn as moet verstrooid in zee Mijn moet worden verstrooid op de volgende plaats: Mijn as moet worden begraven in een urnengraf Ik laat dit geheel over aan de nabestaanden Anders, namelijk: Uitvaartdienst: In de aula van het crematorium In een kerk, namelijk: In een uitvaartcentrum Anders, namelijk: Uitvaart Besloten of vrij toegankelijk: De uitvaart moet plaatsvinden in besloten kring De uitvaart moet voor iedereen toegankelijk zijn Kennisgeving van overlijden: Er mogen rouwkaarten worden verzonden Er mogen geen rouwkaarten worden verzonden Er mogen achteraf rouwkaarten worden verzonden Ik wil een advertentie in de krant(en): Ik wil geen advertentie in de krant Ik wil achteraf een advertentie in de krant Opbaring: Ik wens thuis opgebaard te worden Ik wens in een uitvaartcentrum opgebaard te worden De kleding die ik wil dragen: Overige opmerking met betrekking tot de opbaring:

5 Vervoer: Ik wens een zwarte/grijze/witte rouwauto Ik wens.. volgauto's Ik wens geen volgauto's Uitvaartdienst: Sprekers: Muziek: Kerkdienst: Ik wens geen kerkdienst Ik wens een kerkdienst vanuit: Naam kerk:... Adres kerk:... Plaats:... Dominee/pastoor:... Telefoonnummer:... Liturgie: ja/nee Organist:... Muziek; psalmen en gezangen: Condoleance: Ik wens geen mogelijkheid tot condoleren Ik wens een mogelijkheid tot condoleren in uitvaartcentrum/koffiekamer crematorium Ik wens een mogelijkheid tot condoleren in: (bijv. restaurant) Consumpties:...

6 Overige opmerkingen Aldus opgemaakt op (dd/mm/jjjj): In aanwezigheid van: Te: Handtekening: Opgesteld door: Handtekening: