Beschrijving van de wensen voor de uitvaart

Transcriptie

1 Beschrijving van de wensen voor de uitvaart Opgesteld door Adres : Postcode en Woonplaats : Ondergetekende geeft hiermede te kennen dat de hierna omschreven laatste wilsbeschikking ten aanzien van zijn/haar uitvaart volgens deze richtlijnen moet worden uitgevoerd.

2 Persoonlijke gegevens Voornamen : Geboortedatum : Geboorteplaats : BSN-nummer : Naam en voornamen vader : Overleden/woonplaats : Naam en voornaam moeder : Overleden/woonplaats : Gehuwd : Ja/Nee Gehuwd met : Datum en plaats : Weduwe/weduwnaar van : Gescheiden van : Samenwonend met : Geregistreerd partnerschap met : Geloofsovertuiging : Trouwboekje Het trouwboekje bevindt zich in : Testament ( ) Het testament is opgemaakt door Naam notaris : Adres notaris : Woonplaats notaris : ( ) Er is geen testament. Adreslijst De adreslijst bevindt zich in : Bijgewerkt tot : Opdrachtgever De opdrachtgever van mijn uitvaart zal zijn Adres : Woonplaats : Hij/zij zal zich belasten met het regelen en verzorgen van mijn uitvaart.

3 Uitvaartondernemer De uitvaartondernemer van mijn keuze is Wigger Uitvaartzorg Adres : Hakselaar 13 Woonplaats : Denekamp Telefoon : Hij zal samen met de opdrachtgever de wensen aangaande mijn uitvaart ten uitvoer brengen. Medische gegevens ( ) Ik heb mijn lichaam ter beschikking gesteld aan de medische wetenschap (formulieren bijgevoegd) ( ) Ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd) ( ) Ik geef wel/geen toestemming voor obductie/sectie Financiële gegevens Bankrekeningnummers met pincode : Internetrekeningen met inloggegevens : Gemachtigde : Deposito bij + nummer : Levensverzekeringspolis : Uitvaartverzekering : Pensioen : Assurantietussenpersoon : Begraven / cremeren Ik wens te worden ( ) begraven op begraafplaats : ( ) gecremeerd in crematorium : Graf Ik wens te worden begraven in een ( ) algemeen graf (10-15 jaar), meestal kosteloos ( ) nieuw eigen graf - familiegraf ( ) 1-persoonsgraf ( ) 2-persoonsgraf ( ) 3-persoonsgraf (indien mogelijk) ( ) in een bestaand familiegraf met grafnummer Bij een bestaand graf moet het monument worden verwijderd! Grafmonument verwijderen door firma:

4 De eigenaar/rechthebbende van het graf is Adres : Woonplaats : ( ) Anders nl. : Procedure ( ) Ik wil dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie, vrienden en belangstellenden ( ) Ik wil dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie ( ) Ik wil NIET dat de kist daalt in aanwezigheid van de familie, vrienden en belangstellenden Muziek ( ) Het verlaten van het kerkhof gebeurd in stilte ( ) Muziek bij het verlaten van het kerkhof Monument ( ) Ik wil een staand / liggend monument ( ) Ik laat dit over aan de familie ( ) Het monument moet gemaakt zijn van ( ) glas ( ) natuursteen ( ) hout ( ) zwerfkei ( ) anders nl. : Crematie Ik wens de volgende muziek te horen bij de crematieplechtigheid ( ) Ik laat de keuze aan mijn familie ( ) ik wens live-muziek ( ) Ik wens de volgende nummers : ( ) Ik wens GEEN sprekers tijdens de crematieplechtigheid ( ) De volgende mensen mogen spreken tijdens de crematieplechtigheid ( ) ik wil NIET dat de kist aan het oog onttrokken wordt ( ) Ik wil dat de kist aan het oog onttrokken wordt

5 Asbestemming ( ) Mijn as moet worden verstrooid op het crematoriumterrein ( ) Mijn as moet worden verstrooid op/bij: ( ) Mijn as moet over zee worden uitgestrooid per schip / per vliegtuig ( ) Mijn as moet worden bijgezet in het columbarium voor 5 jaar of langer ( ) Mijn as moet begraven worden op de begraafplaats: ( ) Ik laat dit geheel over aan mijn familie Met of zonder familie ( ) De uitvaart moet plaatsvinden in besloten kring ( ) De uitvaart moet plaatsvinden in aanwezigheid van familie en vrienden Kennisgeving van overlijden ( ) Er mogen rouwkaarten verzonden worden ( ) Er mogen GEEN rouwkaarten verzonden worden ( ) Er mogen achteraf rouwkaarten verzonden worden ( ) Ik wil GEEN advertentie in een krant ( ) Ik wil een advertentie in de krant(en): Opbaring ( ) Ik wil thuis opgebaard worden ( ) Ik wil worden opgebaard in het uitvaartcentrum/mortuarium naam : adres : plaats : ( ) Ik wil gelegenheid geven tot afscheid nemen ( ) Ik wil GEEN gelegenheid geven tot het nemen van afscheid ( ) Ik wil gelegenheid geven tot condoleren ( ) Ik wil GEEN gelegenheid geven tot condoleren ( ) De kleding die ik dragen wil is : Volgauto s ( ) Ik wens GEEN volgauto s ( ) Ik wens... volgauto s Vertrek uitvaart ( ) Woonhuis ( ) Uitvaartcentrum

6 Kerkdienst Ik wens een kerkdienst vanuit: Naam kerk : Adres kerk : Plaats kerk : Geestelijke : Liturgie : ja / nee Psalmen en gezangen : Condoleren na de begrafenis/crematie ( ) Gelegenheid tot condoleren met: ( ) Koffie en cake ( ) Koffie en broodjes ( ) Wijn en bier ( ) Champagne ( ) uitgebreide lunch of diner ( ) anders nl. : Het condoleren moet plaatsvinden bij : ( ) Geen gelegenheid tot condoleren Overige opmerkingen Ondertekening Aldus opgemaakt op : Te : In aanwezigheid van : Handtekening : Opgesteld door : Handtekening :