Wilsbeschikking. gegevens voor mijn nabestaanden. U kunt dit formulier het beste bij uw familiepapieren bewaren. Vertrouwelijke

Transcriptie

1 Wilsbeschikking Vertrouwelijke gegevens voor mijn nabestaanden U kunt dit formulier het beste bij uw familiepapieren bewaren.

2

3 Ondergetekende Persoonlijke gegevens Naam Voornamen Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteplaats Naam en voornamen vader Naam en voornamen moeder Burgerlijke Staat Ongehuwd/gehuwd met Eerder gehuwd geweest met Weduwe/weduwnaar van Gescheiden van Andere relatievorm Levensovertuiging Nationaliteit Aantal kinderen Huisarts Naam Telefoon

4 Testament Testament gemaakt O ja O nee Notariskantoor Adres Postcode en woonplaats Telefoon Codicil (Donor) codicil gemaakt O ja O nee Een beperkt aantal regelingen kan gemaakt worden zonder dat een notariële akte noodzakelijk is. Deze verklaring codicil genaamd moet om geldig te zijn aan een drietal eisen voldoen: Het codicil moet door de erflater zelf in eigen handschrift geschreven zijn voorzien zijn van de datum waarop het stuk geschreven werd ondertekend zijn door de erflater Men kan slechts een beperkt aantal zaken in een codicil regelen de benoeming van een executeur-testamentair de uitvoering van de begrafenis of crematie het legateren van kleding, sieraden, meubelen enz. Daarbij moeten deze goederen met name omschreven worden bijvoorbeeld: de staande antieke klok en niet alle meubelen het beschikbaar stellen van organen voor transplantatie doeleinden. Het zogenaamde donorcodicil. Dit moet u bij u dragen.

5 Voorbeeld van een codicil Ik, ondergetekende, Peter van Brunschot, wonende te Veldhoven, Frederik Hendrikstraat 16, geboren op 1 juni 1925, legateer aan: mijn zoon Joris: mijn gouden horloge mijn dochter Claudia: mijn gouden ring Ondertekend te Veldhoven, 31 december 2007 P. van Brunschot Gegevens pensioenfonds Naam Adres Postcode en woonplaats Telefoon Pensioennummer Uitvaart/levensverzekering Ik heb een Deposito bij + nummer Ik heb een uitvaart/levensverzekering bij

6 Het betreft een O levensverzekering O kapitaalverzekering (keert bedrag uit bij overlijden) O natura verzekering (verstrekt een afgesproken pakket bij overlijden) Polisnummer Waar liggen belangrijke papieren & gegevens Trouwboekje Adressenlijst Polissen Bankbescheiden Contracten Lidmaatschappen Abonnementen Donaties Bank en bankrekeningnummer (pincodes) Gemachtigde Spaarrekening(en) Specificatie polissen en abonnementen Ik heb tot executeur-testamentair benoemd (hij/zij draagt zorg voor het regelen van uw uitvaart en het afwikkelen van uw nalatenschap) Naam Adres

7 Postcode en woonplaats Telefoon De volgende personen of instellingen op de hoogte brengen Wensen betreffende mijn uitvaart Ik wens opgebaard te worden: O thuis O rouwcentrum O elders Ik wil graag deze kleding aan: Afscheidsbezoek: O wel gelegenheid O geen gelegenheid O kist open O kist dicht O openbaar O besloten kring Graf/crematiekist: O goedkoop O standaard O luxe O anders: Ik wens een O kerkelijke uitvaart O dienst in een aula O anders: Mijn lichaam moet O begraven worden O gecremeerd worden

8 In geval van een begrafenis O keuze laat ik over aan mijn nabestaanden O naam begraafplaats: O in een nieuw enkel/dubbel graf O in een familiegraf O in een bestaand graf De bestaande steen is geleverd door: Grafmonument: O in glas O in graniet, kleur: O marmer, kleur: O (zwerf) steen / rotsblok O brons O roestvrij staal O alleen bloemen en planten O laat ik aan mijn nabestaanden over O anders O vorm monument O inscriptie op het monument In geval van een crematie Wens ik: O asverstrooiing met/zonder familie bij het crematorium O asverstrooiing op zee O asverstrooiing op een dierbaar plekje O urn bijzetting in een columbarium O urn bijzetting in nieuw/bestaand/familie graf O urn bijzetting woonhuis O sieraden voor mijn nabestaanden om as in te bewaren O anders

9 De uitvaart zelf Vind plaats: O in tegenwoordigheid van familie, vrienden en belangstellenden O in tegenwoordigheid van familie en vrienden O een klein select gezelschap, door mijzelf uitgekozen O in stilte Muziek tijdens uitvaart: O wel muziek O geen muziek Muziekvoorkeur: O koor O live muziek en/of zang O cd afspelen O geen voorkeur O anders Eigen wensen muziek: Sprekers tijdens de dienst: O wel gelegenheid O geen gelegenheid Rouwbrieven verzenden: O niet O wel O zie de adreslijst O speciale wensen m.b.t. soort rouwbrief: Overlijdensbericht krant: O geen O plaatselijk O regionaal O landelijk O plaatsen in: Gedachtenisprentjes: O niet O wel O prentje behorend bij de rouwbrief O met foto O speciale wensen m.b.t. soort prentje:

10 Condoleance: O persoonlijk met familie O schriftelijk en persoonlijk O alleen schriftelijk Bloemen: O nee Voorkeur: O ja, kleur en soort Goede doelen: O ja : O nee, maar wel graag een gift voor Dragers: O eigen familie/vrienden O dragers via uitvaartonderneming O laat ik aan nabestaanden over Rouwvervoer met: O rouwauto O rouwkoets O boot/uitvaartbus/fiets/motor O anders Na de plechtigheid: O geen bijeenkomst O wel bijeenkomst O een lijst met genodigden is los toegevoegd Bijeenkomst bij voorkeur: O thuis O in de koffiekamer van een crematorium of begraafplaats O in een café / zaal / restaurant: O in een andere gelegenheid: O geen voorkeur Soort bijeenkomst: O alleen koffie O koffie met cake / koekjes / vlaaipunten / petit fours O koffie en belegde broodjes / krentenbollen / sandwiches O koffie en diverse luxe broodjes O eenvoudige koffietafel (broodmaaltijd) O koffietafel uitgebreid met (b.v. soep, warm vlees, pasteitje etc.) O borrelgarnituur / zoutjes O buffet lunch / brunch / dinch /diner O anders:

11 Overige persoonlijke aanwijzingen/wensen Ik wens dat mijn uitvaart wordt verzorgd door: Acheron uitvaarten Telefoon: Adres: 1 e Lieven de Keylaan GG Eindhoven info@acheronuitvaarten.nl Website : Ik wens dat mijn uitvaart zo wordt vormgegeven, zoals ik dat in dit formulier heb aangegeven. Naam Datum Handtekening Als u een kopie van dit formulier naar Acheron stuurt, zullen wij dit in ons archief bewaren en is slechts een telefoontje voldoende om alles in werking te zetten.