Mijn persoonlijke wensen

Transcriptie

1 Mijn persoonlijke wensen (Zorgvuldig bewaren) Nuvema uitvaartverzekeraar. Thuis in uw regio.

2 Nuvema heeft zijn wortels in de provincie. In Groningen om precies te zijn, waar we in 1949 zijn opgericht. Andere maatschappijen kozen in de loop der jaren voor een centrale aanpak. Wij niet. Wij groeiden uit tot een verzekeraar die juist van het lokale zijn sterke punt heeft gemaakt. Dat zie je terug in ons netwerk dat bestaat uit zo n 300 regionale uitvaartverzorgers. Waarom dit wensenformulier? Het is voor nabestaanden een hele geruststelling als de uitvaart precies was, zoals de overledene dat wenste. Door dit formulier in te vullen, laat u uw familie of vrienden later niet met open vragen zitten. U legt uw persoonlijke wensen nauwkeurig vast, zodat ze tot in detail kunnen worden uitgevoerd. Bij het invullen van het formulier komt u vragen tegen waaraan u niet zo snel denkt, maar die wel belangrijk zijn. Waar bewaart u dit formulier? Als u dit wensenformulier heeft ingevuld, laat het dan een paar dagen liggen en lees het daarna opnieuw door. Wanneer alles goed is ingevuld en beschreven, bewaart u het wensenformulier bij uw belangrijke (verzekerings)papieren. Dat is de beste plaats, want uw nabestaanden zullen daar het eerst zoeken. Ook is het verstandig om een kopie bij uw notaris in bewaring te geven. 1. Uw gegevens Voorna(a)m(en): M V Achternaam: Geboorteplaats: Nationaliteit: Voorna(a)m(en) partner: Burgerlijke staat: Achternaam partner: Geboortedatum: Geboortedatum partner: Voorna(a)m(en) kind: Voorna(a)m(en) kind: Voorna(a)m(en) vader: Voorna(a)m(en) moeder: Achternaam kind: Achternaam kind: Achternaam vader: Achternaam moeder: Godsdienst, geloofs- of levensovertuiging: Burgerservicenummer: Telefoonnummer: Bankrekeningnummer: Mobiel telefoonnummer: Extra gegevens:

3 2. Notaris Ik heb een testament: Nee Ja, bij notaris te 3. Berichtgeving Personen/instanties die direct op de hoogte gebracht moeten worden: Telefoonnummer: Telefoonnummer: Telefoonnummer: Telefoonnummer: 4. Persoonlijke wensen Ik wil dat mijn lichaam wordt: Begraven Gecremeerd Ter beschikking gesteld aan de wetenschap* *Dit dient u zelf te regelen met een medische faculteit van een universiteit. Waar wilt u begraven worden? In een bestaand graf In een nieuw graf In een algemeen graf Naam begraafplaats te Wilt u een grafmonument? Ja Nee Is er een bestaand monument? Ja Nee Wat voor soort monument? Welke inscriptie?

4 Waar wilt u gecremeerd worden? Wat dient er met uw as te gebeuren? Verstrooien op het terrein van het crematorium Verstrooien op zee Bijzetten in een bestaand graf Bijzetten in een columbarium Bijzetten in een urnengraf Verstrooien op een andere plek, namelijk Keuze nabestaanden De uitvaart Openbaar Besloten kring met familie, vrienden en belangstellenden Kist Standaard kist Anders, namelijk Keuze nabestaanden Aankleding kist Materiaal Kleur Kleding Kledingvoorkeur Keuze nabestaanden Opbaring Opbaring in het rouwcentrum Opbaring thuis Keuze nabestaanden Opbaring open kist Opbaring gesloten kist Keuze nabestaanden Condoleren Afscheidsbezoek/Condoleren Ja Nee Alleen tekenen van register Rouwkaart Rouwkaart Ja Nee Keuze nabestaanden Tekst rouwkaart Advertentie Advertentie Ja Nee Keuze nabestaanden Waar plaatsen?

5 Plechtigheid Afscheidsplechtigheid Ja Nee Keuze nabestaanden Plechtigheidsleider vanuit de volgende kerk Muziek Muziek Ja Nee Livemuziek Andere wensen De volgende muziek Sprekers Sprekers Ja Nee Keuze nabestaanden Gesproken door Vervoer Rouwstoet (rouwvervoer) Zwarte rouwauto Andere kleur: Keuze nabestaanden Ander vervoer, namelijk Rouwstoet (volgauto s) Ja, aantal Nee Keuze nabestaanden Dragers Dragers van de uitvaartonderneming De volgende dragers: Bloemen Bloemen Ja Nee Soort bloemen Maaltijd Ik wens een maaltijd in het rouwcentrum Ik wens een maaltijd elders: Ik wens dat het volgende wordt aangeboden: Herinnering Herinneringsprentjes Ja Nee Keuze nabestaanden Overige wensen

6 5. Aanvullende wensen 6. Belangrijke gegevens IBAN: IBAN: IBAN: IBAN: IBAN: Ten name van Ten name van Ten name van Ten name van Ten name van Pin- / Toegangscodes Alleen in te vullen als u dit wensenformulier bij uw notaris in bewaring geeft. Belangrijke instanties: Mijn notaris is: Mijn accountant is: Mijn belastingadviseur is: Mijn verzekeringsagent is: Mijn werkgever is:

7 Verzekeringspolissen Polisnummer Verzekerd bedrag Maatschappij Sleutels Soort Contracten Soort Soort Lidmaatschappen Soort Soort Huisdieren Ik heb afgesproken dat mijn huisdier gaat naar Andere wensen Abonnementen Ik heb de volgende abonnementen Donorcodicil Ja Nee Zo ja: ik heb mijn volgende organen of weefsels beschikbaar gesteld voor transplantatie Social media Medium Gebruikersnaam Wachtwoord Medium Gebruikersnaam Wachtwoord Medium Gebruikersnaam Wachtwoord Ik verklaar dit wensenformulier geheel vrijwillig te hebben ingevuld en ondertekend. Datum: Uw handtekening: Plaats:

8 7. Adressen

9

10 Contactgegevens Nuvema Postadres Postbus 6, 3740 AA Baarn Bezoekadres Javalaan 7, Baarn Telefoon Fax Nuvema uitvaartverzekeraar. Thuis in uw regio.