WENSENFORMULIER. gegevens voor mijn. nabestaanden. vertrouwelijke

Transcriptie

1 WENSENFORMULIER vertrouwelijke gegevens voor mijn nabestaanden

2 ...Een herinnering in liefde is een herinnering voor altijd Anita van Cuijk-Toonen Gildeplein BC Nederasselt T M Dag en nacht bereikbaar E W info@anima-uitvaartbegeleiding.nl Wanneer u graag meer informatie wilt of hulp bij het invullen van dit wensenformulier, dan kunt u vrijblijvend met mij contact opnemen. Ik zal dan bij u thuiskomen, waar wij in alle rust uw ideeën kunnen bespreken. Niets uit dit wensenformulier mag worden gekopieerd of verveelvoudigd, op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van Anima Uitvaartbegeleiding. 2 van 20

3 Gegevens en wensen De dood is onomkeerbaar en kondigt zich vaak onverwacht aan. Om ervoor te zorgen dat al uw wensen geformuleerd kunnen worden en om uw nabestaanden de mogelijkheid te bieden om uw afscheid vorm te geven zoals ú dat wilt, biedt Anima Uitvaartbegeleiding u de mogelijkheid op de volgende pagina s uw gegevens te noteren en uw wensen aan te geven. Vanzelfsprekend bent u vrij in uw keuze welke zaken u wel of niet wilt vastleggen. Heeft u uw wensen kenbaar gemaakt, dan adviseren wij u deze wensen aan voor u belangrijke personen te geven of te vertellen waar zij uw wensen kunnen vinden. U kunt denken aan uw partner, eventuele kinderen, familieleden, vrienden of een notaris. Ondergetekende Mijn persoonlijke gegevens Achternaam en roepnaam Voornamen Adres Postcode en Plaats Geboorteplaats / datum :... /... BSN nummer Naam, voornamen vader Woonplaats vader Naam, voornamen moeder Woonplaats moeder Geloofsovertuiging Getrouwd / samenwonend met Voornamen en roepnaam Trouwdatum / datum samenwonen / Plaats :... /... Gescheiden / weduw(e)naar sinds Gescheiden / weduw(e)naar van Andere relatievorm Aantal kinderen Huisarts en telefoonnummer 3 van 20

4 Bij minderjarige kinderen de namen, voornamen, geboortedatum en geboorteplaats vermelden: 1 e kind : e kind : e kind : e kind : e kind : De personen die zorg dragen voor mijn uitvaart zijn vermelden) (u mag ook een executeur testamentair Naam Adres Telefoon Relatie Naam Adres Telefoon Relatie Het is belangrijk dat de volgende personen zo spoedig mogelijk op de hoogte worden gebracht Naam Adres Telefoon Relatie Naam Adres Telefoon Relatie 4 van 20

5 Wat is de waarde van dit wensenformulier In dit wensenformulier kunt u uw wensen noteren voor het moment dat u er niet meer bent. Zo hebt u alles overzichtelijk in één document vastgelegd. Uw nabestaanden kunnen dit wensenformulier gebruiken als leidraad bij het regelen van uw uitvaart. U maakt uw wensen kenbaar door uw keuzes en antwoorden in te vullen op de daar voor bestemde pagina s. Het is niet verplicht dat u bij alle onderwerpen een keuze maakt. Voor uw nabestaanden kan het belangrijk zijn dat zij nog eigen inbreng hebben bij de invulling van uw uitvaart. Dat kan hen helpen bij hun rouwproces. Bij zaken die u graag aan uw nabestaanden wilt overlaten, kunt u dat natuurlijk specifiek aangeven. Mijn belangrijkste wensen Ik wil worden gecremeerd begraven de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden Voor verdere details zie hoofdstuk begraven of cremeren Testament nee, ik heb geen testament laten opmaken ja, ik heb een testament Indien ja, mijn testament moet nog voor de uitvaart worden geopend ja nee Mijn testament is opgemaakt bij notaris Adres Postcode en Plaats Codicil nee, ik heb geen codicil geschreven De vindplaats van mijn codicil is ja, ik heb een codicil geschreven Mijn uitvaartwensen heb ik vastgelegd in dit wensenformulier in mijn testament bij uitvaartonderneming Anima Uitvaartbegeleiding Mijn overige wensen die ik heel belangrijk vind zijn 5 van 20

6 Gegevens pensioenfonds Naam Adres Postcode en Plaats Telefoon Pensioennummer Ik heb een ex-partner die ook recht heeft op een deel van het pensioen nee ja Gegevens ex-partner... Uitvaart/levensverzekering Ik heb een deposito rekening bij Deposito rekeningnummer Ik heb een uitvaart/levensverzekering bij Polisnummer Het betreft een levensverzekering kapitaalverzekering, keert bedrag bij overlijden uit natura verzekering, verstrekt een afgesproken pakket bij overlijden Waar liggen belangrijke papieren en gegevens Trouwboekje Polissen Bankbescheiden Spaarrekening(en) Eigen huis - eigendomsakte Auto bescheiden Kluis thuis / kluis bij bank Overige bezittingen (sieraden / antiek) Bijzonderheden 6 van 20

7 Codicil Een beperkt aantal regelingen kan gemaakt worden zonder dat een notariële akte noodzakelijk is. Deze verklaring codicil genaamd moet aan een drietal eisen voldoen: Het codicil moet Door de erflater zelf in eigen handschrift geschreven zijn voorzien van datum waarop het stuk geschreven werd en ondertekend door de erflater. Men kan slecht een beperkt aantal zaken in een codicil regelen de uitvoering van de begrafenis of crematie het legateren van kleding, sieraden en meubelen, daarbij moeten deze goederen met name omschreven worden zoals gouden ring met blauwe steen en niet gouden ring het beschikbaar stellen van organen voor transplantatie doeleinden het zogenaamde donorcodicil moet u bij u dragen en is alleen geldig indien u komt te overlijden in een ziekenhuis Voorbeeld van een codicil Ondergetekende, (Naam, voornamen voluit, beroep, woonplaats, adres, geboorteplaats, geboortedatum) verklaart hiermee te legateren vrij van rechten en kosten, af te geven binnen zes maanden na zijn/haar overlijden, aan: - (naam erfgenaam), wonende te (plaats): mijn (bv gouden horloge, met zwarte leren band) - (naam erfgenaam), wonende te (plaats): mijn (bv gouden ring met blauwe steen en ingelegde diamant) - (naam erfgenaam), wonende te (plaats): mijn (bv schommelstoel, blauw fluweel) Aldus eigenhandig geschreven, gedagtekend en ondertekend te (Plaats) op (datum volledig). (handtekening) 7 van 20

8 Mijn wensen ten aanzien van verzorgen, opbaren en afscheid nemen Bij onderstaande vragen kunt u uw persoonlijke voorkeuren aangeven over de periode tussen uw overlijden en de uitvaart. Het is de periode waarin uw nabestaanden beginnen met afscheid nemen. Het is daarbij veelal een geruststelling wanneer u op een voor hen herkenbare wijze de mogelijkheid biedt tot het nemen van afscheid. De laatste verzorging Indien mogelijk wil ik graag na mijn overlijden door de volgende personen worden verzorgd. naam :... naam :... de verzorgers van Anima Uitvaartbegeleiding te bepalen door mijn nabestaanden Ik wil dat ik word opgebaard op een bed (indien dit mogelijk is) op een draagbaar in de uitvaartkist anderszins, namelijk :... te bepalen door mijn nabestaanden Mijn wensen voor een omhulling zijn kist houtsoort of ander materiaal :... kleur, verf/beits of beschildering :... bekleding :... wade en baarplank materiaal katoen / linnen / zijde / vilt / anders... kleur, afwerking wade :... houtsoort baarplank :... kleur, verf/beits of beschildering :... bijzonderheden :... te bepalen door mijn nabestaanden 8 van 20

9 Ik wil worden opgebaard in de volgende ruimte thuis te bepalen door mijn nabestaanden rouwcentrum (naam) :... anders, namelijk :... Ik wil in de volgende stijl van kleden / met deze kleding worden opgebaard Daarbij wil ik de volgende sieraden dragen bril ja / nee make-up :... te bepalen door mijn nabestaanden Ik wil graag dat er een foto( s) van mij in de opbaarruimte staat ja, en wel de volgende foto :... nee te bepalen door mijn nabestaanden Mijn wensen betreffende het afscheid nemen Voor de uitvaart mogen mensen van mij afscheid komen nemen Ja nee alleen de volgende relaties wil ik vooraf afscheid laten nemen familie vrienden / kennissen anderen, namelijk :... ik wil dat alleen op een vast moment afscheid kan worden genomen ik wil dat mensen tussen het opbaren en dag van uitvaart van mij afscheid kunnen nemen te bepalen door mijn nabestaanden 9 van 20

10 Mijn wensen ten aanzien van de rouwkaart en advertenties Ik wil dat er een rouwkaart wordt verzonden ja nee achteraf te bepalen door mijn nabestaanden ik heb geen adressenlijst de adressenlijst is te vinden... De rouwkaart kan naast een aankondiging van het overlijden ook een weerspiegeling van uw leven zijn. In plaats van gebruik te maken van de gebruikelijke teksten en opmaak, kunt u uw gedachten laten gaan over hoe u uw levensstijl tot uiting wilt laten komen in de rouwkaart. Daarmee wordt de rouwkaart tot een blijvende herinnering aan u voor uw nabestaanden en biedt de kaart ondersteuning bij hun rouwverwerking. De stijl van de rouwkaart wil ik als volgt beschrijven Ik wil dat er een rouwadvertentie wordt geplaatst nee de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden ja, namelijk lokaal in :... regionaal in :... landelijk in :... Ik wil dat er een herinneringsprentje wordt gegeven tijdens de uitvaart nee de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden ja, namelijk opmaak zoals de rouwkaart te bepalen door mijn nabestaanden met de volgende foto :... anders, namelijk :... Ik wil dat er een bedankadvertentie wordt geplaatst ja nee de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden 10 van 20

11 Bloemen Ik vind het prettig als er bloemen zijn bij mijn uitvaart ja nee de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden Bijzonderheden omtrent de bloemen Mijn wensen voor de uitvaart De afscheidsplechtigheid vindt plaats in de kerk in het crematorium elders, namelijk :... Ik wil tijdens de uitvaart worden vervoerd met een rouwauto een rouwmotor een koets met paarden een uitvaartbus een rouwtruck anders... De sfeer tijdens de uitvaart wil ik graag omschrijven als Ik wil dat de uitvaart plaatsvindt in tegenwoordigheid van familie, vrienden en belangstellenden in tegenwoordigheid van familie en vrienden in stilte een klein select gezelschap, door mijzelf uitgekozen, namelijk Ik wil graag dat er een foto van mij op de kist of in de ruimte waar de dienst wordt gehouden staat ja, en wel de volgende foto :... nee te bepalen door mijn nabestaanden 11 van 20

12 Dragen van de kist Ik wil dat mijn kist wordt gedragen door familie vrienden te bepalen door mijn nabestaanden door dragers van Anima Uitvaartbegeleiding anders, namelijk :... Kerkelijke uitvaart Naam kerk :... Adres en Plaats :... Avondwake : ja nee Afscheidsplechtigheid in de vorm van : eucharistieviering afscheidsdienst Mijn voorkeur voor de voorganger is :... Bijzonderheden tijdens de afscheidsplechtigheid (denk aan memoriam, gedichten, toespraken) Ik wens dat de afscheidsdienst wordt omringd door het koor live muziek door... de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden ik zou graag de volgende muzieknummers ten gehore willen laten brengen 12 van 20

13 Crematie plechtigheid Naam crematorium :... Adres en Plaats :... Als voorganger wil ik graag een afscheidsbegeleider ritueelbegeleider anders, namelijk :... mijn voorkeur gaat uit naar :... Bijzonderheden tijdens de afscheidsplechtigheid (denk aan memoriam, gedichten, toespraken) Ik wens dat er naar muziek wordt geluisterd nee ja, namelijk live muziek door :... de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden ik zou graag de volgende muzieknummers ten gehore willen laten brengen Ik heb de volgende wensen voor de aankleding tijdens de afscheidsdienst kaarsen waxinelichtjes bloemen persoonlijke briefjes en kaarten te bepalen door mijn nabestaanden anders van 20

14 Afscheidsplechtigheid anders Naam locatie :... Adres en Plaats :... Als voorganger wil ik graag een afscheidsbegeleider ritueelbegeleider anders, namelijk :... mijn voorkeur gaat uit naar :... De sfeer van de afscheidsdienst wil ik als volgt beschrijven Daarbij kunnen de volgende rituelen gebruikt worden Memoriam, gedichten, toespraken die tijdens de afscheidsplechtigheid voorgedragen worden Ik vind het prettig als de volgende muziekstukken ten gehore worden gebracht 14 van 20

15 Begraven Ik wil worden begraven in een algemeen graf uitsluitend recht (familiegraf) : een nieuw graf enkel / dubbel bijzetting in familiegraf - grafnummer :... bestaande steen is geleverd door :... Afscheid nemen op de begraafplaats kan op verschillende manieren. Dit kan gedaan worden op de algemene afscheidsplaats, maar er kan ook afscheid genomen worden bij het graf. Ik wil dat er afscheid wordt genomen op de volgende manier alleen de volgende relaties wil ik afscheid laten nemen bij de algemene afscheidsplaats besloten kring familie / vrienden / kennissen anderen, namelijk :... de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden alleen de volgende relaties wil ik afscheid laten nemen bij het graf (indien mogelijk) besloten kring familie / vrienden / kennissen anderen, namelijk :... de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden Het dalen van de kist mag in aanwezigheid van de volgende relaties (indien mogelijk) besloten kring familie / vrienden / kennissen anderen, namelijk :... de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden Ik vind het prettig als men afscheid neemt door middel van bloemblaadjes / bloemen ballonnen / duiven schepje zand te bepalen door mijn nabestaanden anders van 20

16 Cremeren Na de afscheidsplechtigheid wil ik dat er afscheid wordt genomen op de volgende manier de kist blijft aan het eind van de afscheidsplechtigheid staan aanwezigen kunnen langs de baar lopen en afscheid nemen familie neemt als eerste / laatste afscheid de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden de kist verlaat aan het eind van de afscheidsplechtigheid als eerste de aula dit wordt gedaan door familie / vrienden / kennissen dit wordt gedaan door dragers van Anima Uitvaartbegeleiding anderen, namelijk :... de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden na de afscheidsplechtigheid wordt de kist naar de ovenruimte gebracht door de familie / vrienden / kennissen dragers van Anima Uitvaartbegeleiding anderen, namelijk :... medewerkers van het crematorium de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden Overige wensen 16 van 20

17 Bijeenkomst / condoleren Na de uitvaart vind ik het fijn dat er gelegenheid is om nog even bij elkaar te zijn, elkaar te condoleren ja nee te bepalen door mijn nabestaanden Mijn wens is dat de ontmoeting, het condoleren, op de volgende locatie gebeurt thuis in de koffiekamer van het crematorium / begraafplaats anders, namelijk :... de keuze laat ik over aan mijn nabestaanden Dit kan ook met een select gezelschap, te weten Mijn wensen voor consumpties zijn koffie/thee frisdrank /jus d orange bier/wijn te bepalen door mijn nabestaanden Ik stel het op prijs wanneer, na de eventuele condoleance, de hieronder genoemde personen in de door mij aangeven gelegenheid nog een drankje drinken of een diner hebben familie vrienden anders, namelijk :... diner / drankje in :... Overige wensen 17 van 20

18 Na de dag van de uitvaart Grafmonument Elke begraafplaats heeft zijn eigen regels voor het plaatsen van een grafmonument. Informeer hiervoor bij de desbetreffende beheerder van de begraafplaats of bij Anima Uitvaartbegeleiding. Mijn wensen voor een grafmonument zijn Materiaal of combinatie daarvan glas, eventueel met kleur(en) er in :... graniet / marmer kleur :... steen, namelijk :... brons / roestvrij staal :... anders :... te bepalen door mijn nabestaanden Voor de vorm en uitstraling van het grafmonument wil ik (speciale vorm, grootte, staand, liggend of een combinatie daarvan, planten, grind e.d.) Mijn wensen voor de tekst op het grafmonument zijn As bestemming Naast de traditionele asverstrooiing zijn er nog veel meer mogelijkheden om de as te verstrooien, rekening houdend met de wensen van de overledene en zijn of haar persoonlijke kenmerken. Anima Uitvaartbegeleiding kan u hier meer over vertellen. Ik wens dat mijn as wordt verstrooid ja nee te bepalen door mijn nabestaanden Overige wensen 18 van 20

19 Ik wens dat mijn as wordt geplaatst in het familiegraf urnengraf columbarium van begraafplaats / crematorium... thuis anders, namelijk... gedeeltelijk in een sieraad, bestemd voor... te bepalen door mijn nabestaanden Ik vind het fijn als mijn nabestaanden bij de verstrooiing / plaatsing aanwezig zijn ja nee te bepalen door mijn nabestaanden Zo ja, een klein select gezelschap, door mijzelf uitgekozen, namelijk Mijn wensen voor een urn zijn keramiek brons hout te bepalen door mijn nabestaanden anders... Mijn voorkeur gaat uit naar een specifieke vorm, namelijk Indien mogelijk vervaardigd door een kunstenaar ja nee te bepalen door mijn nabestaanden Mijn voorkeur voor een kunstenaar is :... Overige wensen 19 van 20

20 Ik wens dat mijn uitvaart wordt verzorgd door Anima Uitvaartbegeleiding Gildeplein BC Nederasselt T : E : info@anima-uitvaartbegeleiding.nl W : Met dit wensenformulier heb ik mijn wensen beschreven en aantekeningen gemaakt voor na mijn overlijden. Voor mijn nabestaanden kan dit enige houvast bieden om mijn uitvaart te regelen samen met bovenvermelde uitvaartondernemer. Plaats :... Datum :... Handtekening :... Als u een kopie van dit formulier naar Anima Uitvaartbegeleiding stuurt, zullen wij dit in ons archief bewaren en is slechts een telefoontje voldoende om alles in werking te zetten. 20 van 20