UITVAARTZORG. Dit wensenformulier wordt u aangeboden door Borsje & de Brieder Uitvaartzorg.

Transcriptie

1 Wensenformulier Dit wensenformulier wordt u aangeboden door Borsje & de Brieder Uitvaartzorg. U kunt te allen tijde een beroep op ons doen om vrijblijvend en kosteloos - dit wensenformulier met u te bespreken. Neem hiervoor telefonisch ( ) of per (info@bbuitvaartzorg.nl) contact met ons op. U kunt het formulier zelf opbergen, zodat u op elk moment veranderingen kunt aanbrengen. Bewaar het op een voor uw naasten bekende plek. Wij kunnen het wensenformulier ook registreren in ons archief als u dit wenst. 1/10

2 In dit formulier staan de wensen met betrekking tot de uitvaart van Adres.... Woonplaats... Telefoonnummer... Geboortedatum en plaats... Burgerlijke staat ongehuwd gehuwd met / samenwonend met / geregistreerd partner van. Weduwe of weduwnaar van.... Ouder van... Dit wensenformulier heb ik besproken met Relatie.... Adres.... Telefoonnummer... Relatie.... Adres.... Telefoonnummer... De volgende persoon/personen heb ik gevraagd de uitvaartregeling op zich te nemen Relatie.... Adres.... Telefoonnummer... Relatie.... Adres.... Telefoonnummer... 2/10

3 Mijn bedoeling met dit wensenformulier zou ik als volgt willen omschrijven Ik wil dat de in dit formulier omschreven wensen strikt worden uitgevoerd. De in dit formulier omschreven wensen zijn bedoeld als richtinggevend voor mijn naasten. Ik laat hen alle ruimte voor eigen invulling, met uitzondering van de volgende punten: Ik laat mijn naasten alle ruimte voor een eigen invulling van mijn uitvaart. Anders.... Als ik bij een onderwerp niets aangekruist, doorgestreept of ingevuld heb, geef ik daarmee aan dat ik betreffend onderdeel van de uitvaart overlaat aan de wensen en ideeën van mijn naasten. Ik wens dat de volgende uitvaartonderneming wordt ingeschakeld: Telefoonnummer... Datum... Handtekening... 3/10

4 Mijn geloofs- of levensovertuiging is te omschrijven als Ik kies voor een begrafenis crematie ter beschikking stelling van de wetenschap. Mijn lichaam heb ik aangemeld bij het volgende anatomisch instituut: Opbaring thuis: op bed / op opbaarplank / in kist uitvaartcentrum / 24-uurs kamer.... anders... Laatste verzorging wassen en kleden door naasten uitvaartbegeleider uitvaartbegeleider samen met naasten thanatopraxie (lichte, tijdelijke balseming) kleding... sieraden... make-up... Gelegenheid tot bezoek voor iedereen die dit wenst besloten kring, te weten... 4/10

5 Kennisgeving van overlijden rouwbrief of -kaart vorm, formaat... papiersoort, kleur, lettertype... tekst / gedicht / symbool / afbeelding... speciale wensen... telefonisch / per advertentie, lokaal / regionaal / landelijk... Kist of baarplank kist materiaal... houtsoort... model, kleur, afwerking... bekleding.... bijzonderheden... baarplank materiaal... houtsoort... model, kleur, afwerking... bijzonderheden... 5/10

6 Afscheidsbijeenkomst Wel / Geen afscheidsbijeenkomst Aanwezigen besloten kring, te weten... iedereen die dit wenst Locatie kerk andere locatie... Voorganger geestelijke... ritueelbegeleider.... uitvaartbegeleider... iemand anders.... Wel / Geen avondwake crematorium... thuis andere locatie... Condoleance schriftelijke condoleance persoonlijk: voor / na de afscheidsbijeenkomst Teksten Wel / Geen toespraken in memoriam... gedicht.... anders.... Muziek cd s..... livemuziek.... 6/10

7 Symbolen en rituelen. Foto of filmpresentatie. Bloemen Wel / Geen bloemen Soort... Kleur... Rouwvervoer rouwauto, kleur... volgauto s, aantal... eigen auto anders... Begrafenis Begraafplaats... reservering, nummer... bijzetting, nummer.... nieuw graf: enkel / dubbel, evt. speciaal gedeelte... Crematie Crematorium.... 7/10

8 Ontmoeting na de uitvaart Wel / Geen ontmoeting na de uitvaart Locatie... Genodigden alle genodigden besloten kring, te weten... Consumpties koffie / thee / fris wijn / bier / gedestilleerd cake / koek / bonbons soep / broodjes zoutjes / hapjes anders... Andere wensen t.a.v. de invulling..... Na de uitvaart dankkaarten dankadvertentie... anders... Aanvullende wensen 8/10

9 Aantekeningen 9/10

10 Overige- en zakelijke gegevens Mijn adressenbestand is te vinden.... Ik heb een: executeur aangesteld, te weten... uitvaartverzekering maatschappij... polisnummer... kapitaal / natura... levensverzekering maatschappij... polisnummer... testament, gedeponeerd bij notaris.... codicil (handgeschreven wilsverklaring, voorzien van datum en handtekening) vindplaats.... donorcodicil (orgaan- of weefseldonatie) en sta wel / niet geregistreerd in het donorregister De volgende bankrekeningnummers zijn van belang Bank... Rekeningnummer... Mederekeninghouder / Gemachtigde.... Bank... Rekeningnummer... Mederekeninghouder / Gemachtigde.... Ik heb een bankkluis: Naam en plaats bank... Nummer /10