Wilsbeschikking. U kunt dit formulier het beste bij uw belangrijke papieren bewaren of een kopie in bewaring geven bij Funeral Quest.

Transcriptie

1 Wilsbeschikking Een document bedoeld om jouw ideeën en wensen in te verzamelen. Gedachten, gedichten en de praktische zaken. Maar ook vertrouwelijke gegevens voor de nabestaanden. U kunt dit formulier het beste bij uw belangrijke papieren bewaren of een kopie in bewaring geven bij Funeral Quest. 1

2 Persoonlijke gegevens: M V Voornamen: Adres Postcode / woonplaats: adres: Geboortedatum: Geboorteplaats: Nationaliteit: Geloof / levensovertuiging: Burgerlijke staat: Ongehuwd / Gehuwd met / Partner van / Gescheiden van / Weduwe, Weduwnaar van: M V Voornamen: Adres Postcode / woonplaats: adres: Kinderen: Huisarts: 2

3 Donorcodicil: Ik wil mijn lichaam ter beschikking stellen van de wetenschap: Ondergetekende heeft hierbij zijn / haar wensen kenbaar gemaakt, welke na zijn / haar overlijden dienen te worden nagekomen. Het is wenselijk uw naaste omgeving er op te wijzen dat u deze wilsbeschikking heeft opgemaakt en waar deze is opgeborgen. Desgewenst kunt u de wilsbeschikking sturen naar Funeral Quest. Bogortuin 93, 1019 PE Amsterdam, m.v.v. wilsbeschikking. Deze wilsbeschikking herziet alle andere wilsbeschikkingen. Alle uitvaartverzekeringen worden geaccepteerd door Funeral Quest. Plaats / Datum: Handtekening: 3

4 Belangrijke personen en/of personen die direct ingelicht moeten worden: Adres: Postcode / woonplaats: adres: Relatie: Executeur Adres: Postcode / woonplaats: adres: Indien u een testament heeft opgemaakt: Notaris Verzekering Polisnummer: Uw uitvaartbegeleider Funeral Quest Anne-Marie Boogaarts Telefoon nummer : Inloggegevens voor socialmedia: Na uw overlijden deze pagina s: Stop zetten / melden van overlijden en door laten lopen / keuze van de nabestaanden. 4

5 Verzorging / opbaring / afscheid nemen: De laatste verzorging van mijn lichaam laten uitvoeren door: Opbaring: Opbaren thuis / in een uitvaart centrum / elders: Opbaren op bed / op een baar met wade / in een kist. Kleding: Sieraden: Sieraden retourneren na de opbaring of mee begraven / cremeren. Koninklijke onderscheidingen: Ja / nee Plaatsing van eremetaal: Ja / nee Speciale wensen omtrent de opbaring: Speciale wensen omtrent een kist: Afscheid nemen: Gelegenheid tot afscheid nemen: Ja / nee Waar: Wanneer: Open of gesloten kist of lijkwade: Genodigden: Speciale wensen omtrent afscheid nemen: Attributen / consumpties / muziek / bloemen. 5

6 Rouwdrukwerk Rouwkaarten versturen: Ja / nee / achteraf: Vermelding van eremetaal: Speciale wensen omtrent de rouwkaarten: Model / foto s / tekst. Adressenbestand is te vinden op de volgende plaats: Rouwadvertentie: Dagblad(en): Vermelding van eremetaal: Speciale wensen omtrent de rouwadvertentie: Model / foto s / tekst. Gedachtenis- bidprentje: Speciale wensen omtrent het prentje: Model / foto s / tekst. Bedankkaarten: Speciale wensen omtrent het bedankkaartje: Model / foto s / tekst. 6

7 In geval van een begrafenis: Begraafplaats: Naam, adres: Algemeen graf: Nieuw graf: 10 jaar / 20 jaar Bijzetting: grafnummer: Naam van de persoon die daar al begraven is: De kist op de begraafplaats: Boven de grond laten staan: Dalen tot maaiveld: Helemaal dalen: Dalen met touwen : Dalen met graflift: Toespraak bij het graf: Het graf bedekken met: Bloemen / bloemblaadjes / zand: Keuze van de nabestaanden: Gedenkteken op het graf: Grafsteen / monument Tekst op het monument: 7

8 In geval van een crematie: Crematorium: Naam, adres: Heeft u een pacemaker: Ja / nee Na de plechtigheid moet de kist; Blijven staan: Aan het oog onttrokken worden: Dalen: Keuze van de nabestaanden: Wensen omtrent de as. De as verstrooien: Locatie: crematorium / zee / land. De urn bijzetten in een urnengraf: De urn bijzetten in een columbarium: De as bewaren in een water urn: Een as sieraad: armband / broche / ring / afdruk / glasobject. As oplaten in een wens ballon: Keuze van de nabestaanden: 8

9 De uitvaart Een uitvaart in stilte: Een uitvaart met alleen naaste familie: Een uitvaart met familie, vrienden en belangstellenden: Een kerkelijke uitvaart, zo ja, welke kerk: Rouwvervoer: Voorkeur voor specifiek rouwvervoer: Oldtimer: Koets: Boot: Rouwbus: Fiets: Anders: Volgauto s, zo ja hoeveel: Statie route: Dragen: Ik wil graag gedragen worden: Eigen dragers: Familie: Dragers geregeld door Funeral Quest: Schouderen: Laag dragen: Kleding: Wensen ten aanzien van de kleding van familie, belangstellenden, dragers en uitvaartleider: Kleur: Condoleance register: Digitaal: 9

10 Bloemen: Kleur: Soort: Liever het te besteden geldbedrag toe laten komen aan: Invulling plechtigheid: Voorganger: Ceremoniemeester: Toespraken: Beeld materiaal: Muziek: Koor: solist: Muziekstukken: Condoleren na de plechtigheid: Alleen schriftelijk: Formeel: Informeel: Aula: Locatie elders: Consumpties tijdens condoleren: 10

11 Ruimte voor notities: 11