Wilsbeschikking van. Dhr/Mevr

Transcriptie

1 Wilsbeschikking van Dhr/Mevr Advies nabestaanden : 1 Neem na het overlijden eerst contact op met de huisarts. 2 Neem contact op met de uitvaart onderneming naar keuze. 3 Uitvaartonderneming meld het overlijden bij verzekeraar Marlies Grandia Ipperakkeren XN Kerkdriel marliesgrandia@live.nl

2 Persoonlijke gegevens Naam Voornamen Roepnaam Adres Postcode Woonplaats Telefoon Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Kerkgenootschap Echtgenoot/echtgenote/weduwnaar/weduwe/geregistreerd-partner/gescheiden van Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Gegevens ouders Naam vader Voornamen Naam moeder Voornamen

3 Gegevens voor mijn nabestaanden De uitvoering van mijn uitvaart zal besproken worden met Naam Adres Postcode Woonplaats Telefoon Relatie Ik wens dat mijn uitvaart uitgevoerd zal worden door Onderneming : Adres : Woonplaats : Tel : Testament aanwezig 0 Nee 0 Ja Opgemaakt bij Notaris te.. Uitvaartverzekering afgesloten 0 Nee 0 Ja Afgesloten bij. te... Ik ben ingeschreven in het donorregister 0 Nee 0 Ja

4 Kist en bloemen Ik wens de volgende rouwkist. 0 Eenvoudig 0 Gefineerd 0 Massief hout 0 Kleur Ik wens de volgende bekleding in mijn kist 0 Katoen strak 0 Anders nl. Ik wens dat het volgende met mij mee gegeven wordt in de kist. Wensen tot bloemen 0 Ik houd van bloemen 0 Ik houd niet van bloemen 0 Speciale bloemen of kleuren 0 Bloemist van mijn keuze : 0 Ik zie liever een donatie aan de volgende instelling :..

5 Het rouwdrukwerk Wensen omtrent mijn rouw aankondiging 0 Ik wil geen rouwkaarten laten verzenden 0 Ik wil een eenvoudige rouwbrief Wensen omtrent mijn gedachtenis/ dankkaartjes 0 Ik wil geen gedachtenis of dankkaartjes 0 Ik wil een eenvoudig gedachtenis of dankkaartjes Ik wens dat er een advertentie wordt geplaatst 0 Nee 0 Ja In de volgende krant (en) Tekst sluit ik bij 0 Nee De familie mag dat zelf bepalen 0 Ja (zie bijlage 1)

6 Begraven, cremeren of aan de wetenschap beschikbaar gesteld Waar opbaring 0 Thuis 0 Uitvaartcentrum 0 Elders Begraven Ik wil begraven worden op de volgende begraafplaats Naam :. Plaats :.. Grafnummer :... Ik wil bijgezet worden in het graf van Naam :. Geb.d.d :. Overl.d.d :. Grafnummer :. Ik wil een eigen graf 0 Enkel 0 Dubbel Cremeren Ik wil gecremeerd worden in het volgende crematorium Naam :. Plaats :.. Ik draag wel / geen Pacemaker Ik wens ter beschikking gesteld te worden aan de wetenschap. 0 Nee 0 Ja Z.s.m. contact op nemen met Huisarts of behandelend specialist Naam Telefoonnr. :. :. Ik wens een / geen afscheiddienst

7 As bestemming De as blijft een maand staan in de algemene nis, er kan binnen deze wettelijke vastgestelde termijn niets met de as worden gedaan. Na een maand wordt er een beslissing genomen over de as bestemming 0 Mijn as wordt verstrooid zonder bijzijn van familie op het strooiveld van het crematorium. 0 Mijn as zal worden verstrooid in het bijzijn van familie, op strooiveld. 0 Mijn as zal worden verstrooid op de volgende locatie plaats.. 0 Mijn as zal worden bewaard in een Urn Thuis / Columbarium 0 Mijn nabestaanden mogen zelf bepalen wat er met de as gebeurt Het afscheid Indien gewenst zal er een afscheid bijeenkomst worden gehouden 0 Met belangstellenden Familie vrienden en bekenden 0 In besloten kring 0 Zonder belangstellenden 0 Avondwake 0 In de Kerk Welke. 0 In de aula van het crematorium 0 In de aula van het uitvaartcentrum Deze zal worden geleid door 0 Dominee Naam. 0 Pastoor Naam. 0 Uitvaartverzorger/ster Naam.

8 Muziek wensen 0 Ik wil geen muziek 0 Te draaien cd s 0 Live muziek Koor / fanfare etc. Wensen m.b.t. sprekers 0 Ik wens wel / geen sprekers zo ja Naam.. Naam.. Naam.. Na afloop van de afscheidsbijeenkomst wens ik 0 Een formeel / informeel samenzijn op de volgende locatie Naam Plaats Invulling Al het voorgenoemde heb ik vastgelegd op: Datum Handtekening Niet ingevulde keuzes laat ik over aan mijn nabestaanden.

9 Adressen lijst

10 Persoonlijke wensen