Wensenformulier. voor het afscheid en de uitvaart van: uw uitvaart in vertrouwde handen. Naam:

Transcriptie

1 Wensenformulier voor het afscheid en de uitvaart van: Naam: 1

2 Dit wensenformulier is met zorg samengesteld en geeft u de mogelijkheid de meest voorkomende wensen rond uw afscheid en uw uitvaart vast te leggen. Met het invullen van dit wensenformulier helpt u uw nabestaanden. U geeft hier antwoord op vragen die na uw overlijden zullen worden gesteld. Lees dit wensenformulier eerst rustig door voordat u uw wensen invult. Hebt u vragen of hulp nodig bij het invullen, neemt u dan gerust contact op met onze medewerkers. Zij helpen u graag verder. Van uw ingevulde wensenformulier kan een kopie worden bewaard bij DELU Uitvaartzorg. U kunt dit bij uw ondertekening aangeven. Wilt u later uw wensen aanpassen? Vraag dan om een nieuw wensenformulier of download dit via. Wij adviseren u aan de hand van uw wensen na te gaan of uw voorzieningen voor de uitvaartkosten (nog) voldoende zijn. Onze medewerkers kunnen de kosten eenvoudig voor u begroten. U kunt ook de uitvaartwaardemeter op onze website raadplegen. 2

3 Ondergetekende Naam: Voornamen: Geboortedatum: Adres en huisnummer: Postcode: Telefoonnummer 1: Telefoonnummer 2: adres: Geboorteplaats: Woonplaats: legt hierbij vast dat na overlijden het afscheid en de uitvaart overeenkomstig de hierna aangegeven wensen plaats moet vinden. Datum: Handtekening: Een afschrift van dit wensenformulier is in bewaring gegeven bij DELU Uitvaartzorg en -verzekering te Hoogeveen. 3

4 Direct na mijn overlijden moeten de volgende personen op de hoogte worden gesteld: Na mijn overlijden wordt de afwikkeling van mijn uitvaart behartigd door: Naam: Adres en huisnummer: Postcode: Telefoonnummer 1: Telefoonnummer 2: Woonplaats: Als executeur testamentair is bij notariële akte benoemd: Naam: Adres en huisnummer: Postcode: Telefoonnummer 1: Telefoonnummer 2: Woonplaats: Mijn notaris is: Naam: Adres en huisnummer: Postcode: Telefoonnummer 1: Telefoonnummer 2: Woonplaats: 4

5 Vink of kruis uw keuze aan Ten behoeve van de kosten van mijn uitvaart heb ik de volgende voorzieningen: Uitvaartverzekering bij DELU Uitvaartverzekeringen NV Polisnr(s): Deposito bij DELU Uitvaartverzekeringen NV Depositonr: Overige uitvaart- of levensverzekeringen: Naam maatschappij Polisnummer Bankrekeningen: Naam bankinstelling IBAN 5

6 Opbaren Na mijn overlijden mag ik worden opgebaard in: Een van de rouwkamers in het DELU Uitvaartcentrum, Het Haagje 169 te Hoogeveen Thuis Kledingkeuze Na mijn overlijden wil ik graag de volgende kleding aan: Na mijn overlijden maken mijn nabestaanden de kledingkeuze Rouwbrieven - overlijdensadvertentie(s) Geen rouwbrief Er mag wel een rouwbrief verzonden worden Een adreslijst gaat hierbij/ligt in/bij: Ik wil graag de in de bijlage opgenomen tekst in mijn rouwbrief Overlijdensadvertentie(s) plaatsen in Geen Vrije keuze Condoleance Er mag gelegenheid worden gegeven voor een condoleancebezoek met consumpties Er mag gelegenheid worden gegeven voor een condoleancebezoek zonder consumpties Alleen familieleden mogen afscheid van mij nemen Ik wil dat mijn kist bij de opbaring direct wordt gesloten 6

7 Rouwvervoer Ik wil na mijn overlijden worden vervoerd in een Rouwauto van DELU Rouwkoets Voor mijn nabestaanden wil ik Geen volgauto Eén volgauto Mijn afscheidsplechtigheid Voorafgaand aan mijn begrafenis/crematie wil ik: Een algemene plechtigheid Een kerkelijke plechtigheid Een humanistische plechtigheid Geen dienst Levensovertuiging: Naam geestelijke/voorganger: De plechtigheid moet plaatsvinden in De aula in het DELU Uitvaartcentrum, Het Haagje 169 te Hoogeveen De aula van het crematorium De plechtigheid zal plaatsvinden in aanwezigheid van Alle belangstellenden Genodigden 7

8 Wensen betreffende de muziek en liturgie tijdens de plechtigheid Organist Persoonlijke muziekkeuze zoals hieronder opgegeven De liturgie mag worden samengesteld door mijn nabestaanden en de voorganger/spreker De liturgie is door mijzelf opgesteld in bijgaand document Opname van de afscheidsdienst Geen opname Op CD Op DVD Dragers Ik wil gedragen worden door professionele dragers Indien mogelijk wil ik graag gedragen worden door mijn nabestaanden Mijn kist wel laten dalen tijdens de plechtigheid Mijn kist niet laten dalen tijdens de plechtigheid Bloemen Wel Niet 8

9 Mijn uitvaart Ik wens een begrafenis te: In een nieuw graf Er mag een grafmonument worden geplaatst Gegevens Steenhouwerij: In een bestaand graf, nummer: Bestaand grafmonument laten bijletteren Gegevens Steenhouwerij: In een graf op natuurbegraafplaats, te: In een algemeen graf Ik wens een crematie te: Mijn kist tijdens de plechtigheid aan het oog laten onttrekken Mijn kist tijdens de plechtigheid niet aan het oog laten onttrekken Mijn urn bijzetten in columbarium van het crematorium Mijn urn bijzetten in urnenmuur/-graf bij het crematorium Mijn urn bijzetten in urnenmuur/-graf te: Mijn urn bijzetten in een nieuw/bestaand graf te: Mijn urn mag mee naar huis worden genomen Mijn as verstrooien volgens de regels van het crematorium Mijn as verstrooien boven zee Per schip Per vliegtuig Mijn as verstrooien te: Een deel van mijn as bewaren in een sieraad Na mijn uitvaart Na afloop van mijn uitvaart de aanwezigen de volgende consumpties aanbieden: Geen consumpties Koffie / thee / frisdranken Cake Koek Broodjes Luxe broodjes Soep Het samenzijn na afloop van mijn begrafenis/crematie vindt plaats in: 9

10 Overige wensen en aanwijzingen Bijlagen Tezamen met dit document stuur ik de volgende documenten als bijlage: 10