Achternaam:...0 man 0 vrouw. Voornamen:... Geboortedatum: Geboorteplaats:... BSN:... Adres:... Postcode:...Plaats:... Geloofsovertuiging:

Transcriptie

1 Wilsbeschikking Persoonlijke gegevens Achternaam:...0 man 0 vrouw Voornamen:... Geboortedatum: Geboorteplaats: BSN:... Adres:.... Postcode:...Plaats:..... Geloofsovertuiging: Kinderen:.. Huisdieren:.. 1 Naam vader:... Geboortedatum: te: Overleden op: te:..... Naam moeder:... Geboortedatum: te: Overleden op: te:..... Burgerlijke staat 0 Ongehuwd 0 Gehuwd met / samenwonend met / geregistreerd partner van / weduwe of weduwnaar van:... Trouwdatum: Plaats:.. te:... Trouwboekje bevindt zich in:...

2 Huisarts Naam huisarts:.. Plaats:.. Telefoonnummer:... Verzorging uitvaart Ik wil mijn uitvaart laten verzorgen door: 0 Uitvaartverzorging Suprema, telefoon nummer. 0 Persoonlijke relatie, nl.. Testament 0 Ik heb een testament, deze is opgemaakt door:. 2 Testament bevindt zich in:. 0 Ik heb geen testament Uitvaartverzekering 0 Ik ben verzekerd bij: Polisnummer:.. 0 Ik ben verzekerd bij: Polisnummer:.. 0 Ik heb geen verzekering Medische gegevens 0 Ik heb een donorcodicil, deze bewaar ik bij/in:.. 0 Ik draag een pacemaker /ICD 0 Ik stel mijn lichaam ter beschikking aan de medische wetenschap, papieren hiervoor bewaar ik bij/in: 0 Ik geef toestemming voor obductie/sectie 0 Ik geef geen toestemming voor obductie/sectie

3 Persoonlijke wensen 0 Begraven 0 Cremeren Kennisgeving van overlijden Ik wil dat er rouwkaarten worden verzonden: 0 Ja, ik heb wel/geen* adressenlijst, deze bevindt zich in:.. Ik wil een advertentie in de krant(en): 0 Ja ik wil een advertentie in de krant: Krant:.. 3 Begrafenis Ik wil begraven worden op begraafplaats: te:.. Ik wil worden begraven in: 0 Algemeen graf 0 Particulier graf 0 Bestaand familiegraf, vak nr: nr: te:... Gedenkteken graf 0 Ja, tekst:..

4 Crematie Voorkeur crematorium:...te... Ik wil dat mijn as wordt: Verstrooid 0 Op het verstrooiingsveld bij het crematorium 0 Op een dierbare plek, nl.:... nl.:... Bewaard 0 In de urnengalerij/urnentuin van het crematorium 0 In het graf van:... op de begraafplaats te: Elders, nl... Manier van opbaring 0 Kist 0 Losse wade met opbaarplank 0 Wade met plank in hoes Opbaring Ik wens te worden opgebaard in: 0 Eigen huis 0 Uitvaartcentrum te:... 0 Rouwkamer van aula te:.. 0 Elders, nl:

5 Gelegenheid tot rouwbezoek: 0 Ja Laatste verzorging 0 Door familie/nabestaanden 0 Door uitvaartverzorging 0 Naar wens van nabestaanden Mijn persoonlijke wensen aangaande verzorging/opbaring zijn: 0 Indien mogelijk thanatopraxie (licht balseming) / koeling* 0 Bril wel/niet op* 5 0 Wel/geen* sierraden aan, te weten:.. 0 Kleding keuze: 0 Overige wensen:.. Condoleance Ik wil een aparte gelegenheid tot condoleance: 0 Avond voor de afscheidsdienst 0 Na avondwake 0 Voor de afscheidsdienst Ik wil bij opbaring de kist/wade: 0 Indien mogelijk open 0 Dicht 0 Dicht met foto

6 Afscheidsdienst Ik wens een dienst vanuit: 0 Kerk:...Plaats: Geestelijke: 0 Aula:.Plaats:.. 0 Crematorium:.Plaats:. 0 Elders,. Voorkeur voor muziek: 1:. 2:. 3:. 4:. 6 5:. 0 Geen Voorkeur voor sprekers: 0 Ja/nee*, nl: Ik wil bloemen bij mijn afscheidsdienst: 0 Ja/nee*, voorkeur:. Dresscode: 0 Ja/nee* te weten:.. De afscheidsceremonie Op het moment van de teraardebestelling/crematie* wil ik: 0 de kist wel/niet* laten dalen tot het maaiveld/geheel laten dalen* 0 ballonnen op laten/duiven op laten/strooibloemen/schepje zand op kist/graf door aanwezigen met schep laten sluiten/anders nl:*..

7 0 de kist wel/niet* in de oven brengen in aanwezigheid van direct nabestaanden/alle belangstellenden* Condoleance na de afscheidsplechtigheid Na de afscheidsplechtigheid wil ik: 0 Koffie/thee 0 Koffie/thee en gebak 0 Geen koffietafel Dankbetuiging 7 Dankbetuigingen: 0 Bidprentjes 0 Met foto 0 Zonder foto 0 Dankbetuiging kaarten 0 Advertentie 0 Geen Overige wensen *doorhalen van niet van toepassing is