Registratieformulier overlijden

Transcriptie

1 Registratieformulier overlijden Wij willen graag weten wat u belangrijk vindt, als het gaat om uw afscheid bij overlijden. Daarom hebben wij enkele vragen en aandachtspunten opgesteld. We willen u vragen dit formulier zo goed mogelijk in te vullen, eventueel met uw persoonlijk begeleider/ster of mentor. Het is niet de bedoeling dat door het invullen van dit formulier alles definitief vastligt. Uw mening of ideeën kunnen in de loop van de tijd veranderen en dan kan ook het formulier weer worden bijgesteld. Wanneer een cliënt niet zelf in staat is zijn of haar wensen kenbaar te maken dan vragen wij de mentor of cliëntvertegenwoordiger om dit formulier in te vullen en met de persoonlijk begeleider van de cliënt te bespreken. Naam: Voornamen (voluit): Geboortedatum: Telefoon: Straat: Huisnummer: Postcode: Plaats: adres: Datum van invullen: Plaats: Mentor of vertegenwoordiger: Bewindvoerder: Afspraken met de bewindvoerder zijn: Indien overlijden in het weekend plaatsvindt wordt als volgt gehandeld:

2 1 Na mijn overlijden: wil ik worden begraven wil ik worden gecremeerd 2 Na mijn overlijden moeten worden geïnformeerd: Niemand Familie, namelijk Anderen, namelijk 3 Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgt door: naam uitvaartondernemer: telefoon: 4 Ik beschik over onderstaande documenten: testament bij notaris: uitvaartcodicil donorcodicil 5 Verzekering voor de kosten van de uitvaart loopt bij: ik ben niet voor een uitvaart verzekerd 6 Het versturen van rouwkaarten: voor de uitvaart na de uitvaart geen rouwkaarten 7 Het plaatsen van overlijdensadvertentie: plaatsen in de volgende kranten: geen advertentie 8 Uitvoering van de kist: eenvoudig standaard

3 luxe anders: 9 Kleding waarin ik wil worden opgebaard zijn: 10 Specifieke rituelen of gebruiken: er hoeft geen rekening gehouden te worden met speciale rituelen graag aandacht voor het volgende 11 Persoonlijke voorwerpen die ik wil meenemen in de kist: geen persoonlijke voorwerpen mee te nemen 12 Ik wil worden opgebaard in: uitvaartcentrum/plaats: thuis in kist/op bed elders: 13 Tijdstip van condoleancebezoek: de avond voor uitvaartplechtigheid voor aanvang van de plechtigheid na afloop van de plechtigheid geen condoleancebezoek 14 Plaats van de uitvaartplechtigheid: kerk/moskee/tempel - plaats: uitvaartcentrum/plaats: elders: 15 Genodigden voor de uitvaartplechtigheid: in stilte zonder genodigden familie

4 belangstellenden vrienden, collega's en kennissen adressenlijst te vinden in: 16 Vervoer naar begraafplaats of crematorium: in een rouwauto zonder volgauto's in een rouwauto met volgauto's anders: 17 Ik wil dat mijn kist gedragen wordt door: dragers van de uitvaartverzorger eigen kinderen andere familieleden anderen 18 Sprekers tijdens de uitvaartplechtigheid: in de kerk; wie in de aula; wie aan het graf; wie geen sprekers 19 Muziek tijdens de uitvaartplechtigheid: titel/artiest: geen muziek 20 Bloemen bij mijn uitvaart: soort: geen bloemen 21 Beeld- en geluidsopnames van de uitvaart: fotografie door: video door:

5 geluid door: geen opnames 22 Bijeenkomst na de uitvaartplechtigheid: in de aula van het uitvaartcentrum elders aanwezigen krijgen: koffie/thee met cake iets anders: geen bijeenkomst 23 Dankbetuigingen: verstuur dankbetuigingen: plaats dankbetuigingadvertentie: geen dankbetuigingen Als u kiest voor crematie 24 Na mijn overlijden wil ik worden gecremeerd in plaats: Aan het eind van de plechtigheid wil ik dat de kist: langzaam uit zicht verdwijnt blijft staan wordt weggedragen 26 Ik wil dat mijn as wordt bewaard: in een klassieke urn... in een moderne urn in iets anders Ik wil dat mijn urn wordt geplaatst in: columbarium of de urnentuin van het crematorium

6 elders; waar: Ik wil dat mijn as wordt verstrooid: op het strooiveld van het crematorium op zee per schip op zee per vliegtuig elders: Als u kiest voor begraven 29 Na mijn overlijden wil ik worden begraven op: begraafplaats: in de plaats: in een familie graf nr.: in een huur- of koopgraf 30 Aan het eind van de begrafenis wil ik dat de kist: langzaam in het graf zakt boven het graf blijft staan 31 Gedenkteken op mijn graf: ik wil een gedenkteken op mijn graf met de tekst: omschrijving van het materiaal: omschrijving van de vorm: indicatie van de afmeting: geen gedenkteken 32 Eventueel aanvullende informatie: Handtekening:

7