Mijn wensen voor de uitvaart

Transcriptie

1 Met dit formulier kunt u uw wensen voor uw uitvaart kenbaar maken voor uw nabestaanden. Maar het kan ook heel goed dienen als basis voor de verdere vormgeving van uw uitvaart in een persoonlijk gesprek. Want mogelijk hebt u zelf ook ideeën en kunnen wij die met u uitwerken en eventueel aanvullen met onze ervaringen. Bewaar het thuis op een plek waar uw nabestaanden het gemakkelijk vinden of: Print dit formulier, vul het in en stuur het op naar: Math Pijls Uitvaartzorg Rijksweg AD Cadier en Keer of scan het in en mail naar: info@mathpijlsuitvaartzorg.nl Geef dan hieronder duidelijk aan of u een kostenindicatie of een afspraak wilt. Mijn wensen voor de uitvaart Persoonlijke gegevens: Achternaam: Voornamen (voluit): Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: Burgerservicenummer: Burgerlijke staat: Gehuwd/gereg. partner Samenwonend ngehuwd Weduwe/weduwnaar Naam partner: Geloofsovertuiging: Ik wil graag een indicatie hebben van de kosten van mijn uitvaartwensen. Bel mij om een afspraak te maken om in een persoonlijk gesprek mijn uitvaart vorm te geven Math Pijls Uitvaartzorg respecteert uw privacy en zal uw informatie niet doorgeven aan derden.

2 1-Ik wil dat mijn uitvaart wordt verzorgd door 7-Ik wil worden opgebaard Math Pijls Uitvaartzorg (043) Na mijn overlijden wil ik worden begraven gecremeerd in rouwcentrum/uitvaartcentrum: Naam: Adres: Plaats: thuis dat kunnen mijn nabestaanden bepalen ik laat de keuze aan mijn nabestaanden 3-De uitvaartdienst wil ik houden in een kerk, namelijk: de aula van crematorium: een andere locatie, namelijk: in stilte besloten kring dat laat ik aan mijn nabestaanden over 8-De kleding waarin ik wil worden opgebaard ik laat mijn nabestaanden dit bepalen 9-Persoonlijke voorwerpen die ik meeneem in de kist 4-Rouwbrieven versturen wil ik ik neem geen persoonlijke voorwerpen mee laat ik aan mijn nabestaanden over vóór de uitvaart ná de uitvaart 10-Gelegenheid tot afscheid nemen helemaal niet dit laat ik aan mijn nabestaanden over 5-Een kennisgeving in dag- of weekblad wil ik in de volgende bladen de avond voor de uitvaart geen rouwbezoek alleen rouwbezoek voor naaste familie dat laat ik aan mijn nabestaanden over ik wil geen kennisgeving laat ik aan mijn nabestaanden over 11-De uitvaartkist eenvoudig gefineerd luxe massief opbaarplank met lijkwade 6-Het uitreiken van gedachtenisprentjes wil ik wel wil ik niet dat laat ik door mijn nabestaanden bepalen _ houtsoort: gelakt in de kleur: laat ik mijn nabestaanden bepalen

3 12-Ik wil dat de uitvaartkist wordt begeleid door 17-Muziek bij mijn uitvaart dragers van de uitvaartverzorger mijn kinderen/familie dit mogen mijn nabestaanden bepalen koor: solist: titel/artiest: titel/artiest: 13-Vervoer naar kerk, begraafplaats, crematorium titel/artiest: titel/artiest: in een rouwauto dat bepalen mijn nabestaanden titel/artiest: dit laat ik aan mijn nabestaanden over 14-Volgauto s 18-pnames van mijn uitvaart fotograaf video geluid geen volgauto's wel volgauto's geen opnames laat ik mijn nabestaanden bepalen ik laat dit over aan de nabestaanden 19-Samenkomst ná de uitvaart 15- Bloemen bij mijn uitvaart soort: kleur: bloemist: _ geen bloemen dit mogen mijn nabestaanden invullen in het crematorium elders: geen samenkomst voor familie voor genodigden voor alle aanwezigen dit laat ik aan mijn nabestaanden over 16- Sprekers bij mijn uitvaart 20-Bij de samenkomst wordt aangeboden priester of andere geestelijke anders: laat ik aan mijn nabestaanden over koffie/thee broodje/vlaai/soep

4 Vul deze kolom in als u kiest voor crematie: 21- Na mijn overlijden wil ik worden gecremeerd in crematorium Vul deze kolom in als u kiest voor begraven: 21- Na mijn overlijden wil ik worden begraven op begraafplaats 22-Ik wil dat de kist aan het einde van de dienst in een nieuw graf langzaam uit het zicht verdwijnt in een bestaand graf blijft staan bij: grafnummer:: ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen Maak voor de bestemming van uw as een keuze uit de hierna genoemde mogelijkheden A, B of C. A- Ik wil dat mijn as wordt bewaard in een urn in een sieraad ik laat dit aan mijn nabestaanden over 22- Ik wil dat de kist aan het einde van de dienst op de afscheidsplaats blijft staan boven het graf blijft staan in het graf zakt anders dit kunnen mijn nabestaanden bepalen Ik wil dat de urn wordt geplaatst in het urnengraf of muur van het crematorium het urnengraf of muur van een begraafplaats ik laat dit door mijn nabestaanden bepalen 23- Grafmonument er staat al een monument op het graf ik wil een nieuw monument op het graf vorm en/of tekst vermeld ik in de bijlage laat ik aan mijn erfgenamen over B- Ik wil dat mijn as wordt verstrooid op het strooiveld van het crematorium op zee per schip/vliegtuig in aanwezigheid van mijn nabestaanden ik laat dit aan mijn nabestaanden over C- Ik laat door mijn nabestaanden bepalen wat er met mijn as gebeurt

5 Aanvullende informatie 1- Verzekeringen ik heb geen levens- en/of uitvaartverzekering ik heb de navolgende levens- en/of uitvaartverzekering Polisnummer(s) Verzekeringsmij (en) 2-Medische gegevens ik stel mijn lichaam ter beschikking aan de medische wetenschap (bij leven regelen met universiteit) ik geef toestemming tot orgaantransplantatie (donorcodicil bijgevoegd) ik geef toestemming tot obductie/sectie ik draag een pacemaker/icd AANVULLENDE WENSEN (U kunt hier uw wensen aangeven die in de voorgaande vragen niet aan de orde zijn gekomen)