Bestaat er een economische en/of organisatorische eenheid met andere bedrijven? Zo ja, graag nadere informatie waaronder een organogram.

Transcriptie

1 Aanvraagfrmulier Berepsaansprakelijkheidsverzekering algemeen 1. Verzekeringnemer Naam bedrijf:.... Crrespndentieadres:... Pstcde en plaats:... Cntactpersn:... man vruw cntactpersn:.. Rechtsvrm:. Inschrijvingsnummer Handelsregister:. 2. Algemene gegevens Heef de nderneming buitenlandse vestigingen? Z ja, graag nadere infrmatie met betrekking tt de vestigingsplaats en de activiteiten. Bestaat er een ecnmische en/f rganisatrische eenheid met andere bedrijven? Z ja, graag nadere infrmatie waarnder een rgangram. Is de nderneming, f zijn de directeuren, vennten en/f bestuurders lid van een branchevereniging en/f berepsrganisatie? Z ja, welke Pagina 1 van 8

2 3. Omzetgegevens en kantrbezetting Namen en functies van alle directeuren, vennten e/f bestuurders van de nderneming. Graag ntvangen wij een Curriculum Vitae van nderstaande persnen waaruit pleiding en werkervaring blijkt. Naam Functie Fulltime Parttime 1. Ja Ja uur 2. Ja Ja uur 3. Ja Ja uur 4. Ja Ja uur Heveel persnen zijn er naast bvengenemde persnen werkzaam vr de nderneming? Aantal:. Persnen Aantal:. Fte. Graag pgave van de mzetgegevens Verwachte mzet (exclusief BTW) lpende jaar Vrig bekjaar Omzet twee bekjaren geleden Nederland EU (znder NL) Overige landen (znder USA) USA Graag een pgave van de (verwachte) mzetgegevens (in percentages) naar pdrachtgevers/cliënten. Percentage Percentage Particulieren % Overheid % Midden- en kleinbedrijf % Grte ndernemingen % Nn-prfit % Beursgenteerde ndernemingen % 4. Berepsactiviteiten Welke feitelijke werkzaamheden wrden dr de nderneming verricht? Graag een vlledige mschrijving van de betreffende werkzaamheden. Pagina 2 van 8

3 Wrden dr de nderneming werkzaamheden uitbesteed aan derden? Z ja, welk percentage Ja,.% Heeft de nderneming pdrachtgevers die langer dan één jaar vr 50% f meer aan de mzet bijdragen? Z ja, graag nadere infrmatie. Ja Gaat de nderneming (in de tekmst) werkzaamheden in het buitenland verrichten? Z ja, graag nadere infrmatie. Ja 5. Algemene vrwaarden Hanteert de nderneming algemene vrwaarden? Z ja, graag een kpie meesturen. Ja He maakt de nderneming de gehanteerde vrwaarden kenbaar aan pdrachtgevers en he gaat de nderneming m met pdrachtgevers die de vrwaarden niet f niet ngewijzigd accepteren? Bestaat er binnen de nderneming een beleid met betrekking tt het aangaan van een pdracht waarbij de eigen leveringsvrwaarden niet van tepassing zijn? Z ja, telichting. Maakt de nderneming gebruik van een advcaat f juridisch adviseur m de leveringsvrwaarden/cntracten te laten berdelen? Ja Pagina 3 van 8

4 6. Verzekeringsbehefte Berepsaansprakelijkheid Wat is het gewenste verzekerde bedrag? ,- per aanspraak ,- per aanspraak ,- per aanspraak ,- per aanspraak ,- per aanspraak ,- per aanspraak Anders, namelijk Welk eigen risic is gewenst: 1.000,- per aanspraak 2.000,- per aanspraak 5.000,- per aanspraak ,- per aanspraak ,- per aanspraak Anders, namelijk.. Dient het inlprisic meeverzekerd te wrden? nee 1 jaar 2 jaar 3 jaar 4 jaar 5 jaar Langer, namelijk. Jaar 7. Bedrijfsntwikkelingen Zijn er cncrete plannen van de nderneming en/f haar dchtermaatschappijen tt deelneming in f vername van andere rechtspersnen? Is de nderneming bekend met een mgelijk vername dr, dan wel fusie met een andere rechtspersn? Verwacht de nderneming in het huidige f kmende bekjaar substantiële wijzigingen in de winstgevendheid van de nderneming en/f haar dchtermaatschappijen? Pagina 4 van 8

5 Indien (een van) bvenstaande vragen met ja is beantwrd, graag telichting 8. Financiële gegevens Graag een pgave van (gecnslideerde) financiele gegevens van de afgelpen 2 bekjaren: Jaar: Jaar: Balansttaal Eigen vermgen Omzet Resultaat 9. Sltvragen Is er it een aanspraak tt schadevergeding binnen de te verzekeren hedanigheid ingesteld tegen de nderneming, de vregere nderneming, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering Is één van de vennten, directeuren, bestuurders, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering bekend met een mstandigheid die zu kunnen leiden tt een aanspraak nder deze verzekering Is de nderneming, de vregere nderneming f enig andere belanghebbende bij deze verzekering mmenteel betrkken in een lpende prcedure f verwacht men p krte termijn daarin betrkken te raken Is de nderneming, de vregere nderneming f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it een srtgelijke verzekering geweigerd f pgezegd, f zijn er in een srtgelijke verzekering it beperkende vrwaarden gesteld Pagina 5 van 8

6 Is de nderneming, de vregere nderneming, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering it betrkken geweest bij een (vrlpige) surséance van betaling f faillissement Bent u, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte f ter uitvering van een pgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met plitie f justitie Beschikt u, één van de bestuurders, directeuren, cmmissarissen/tezichthuders f enig ander belanghebbende bij deze verzekering ver andere gegevens die vr de berdeling van nderhavige aanvraag van belang kunnen zijn Indien een van bvenstaande vragen met Ja is beantwrd, graag telichting: 10. Klachten Heeft u suggesties vr nze dienstverlening f wilt u een klacht indienen? Laat u ns dit dan weten. Stuur een brief naar MKBdirect, Kryptnstraat 41, 7463PB RIJSSEN. Of bel met U kunt k een sturen naar inf@mkbdirect.nl Bent u niet tevreden ver de plssing van uw klacht? Dan kunt u de klacht vervlgens schriftelijk vrleggen aan Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid), Pstbus 93257, 2509 AG Den Haag. U kunt k bellen met (070) , mailen naar inf@kifid.nl f kijken p Het Kifid neemt klachten in behandeling van cnsumenten en van ndernemers waarbij de klacht het persnlijke belang treft. Kunt f wilt u uw klacht niet vrleggen aan het Kifid? Dan kunt u naar de rechter gaan. Pagina 6 van 8

7 Bescherming persnsgegevens Bij de aanvraag f wijziging van de verzekering vragen wij m uw persnsgegevens en andere gegevens. Wij gebruiken deze vr het aangaan en uitveren van vereenkmsten, het uitveren van marketingactiviteiten, het waarbrgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sectr, statistische analyse en m te vlden aan wettelijke verplichtingen. Wij veren een verantwrd acceptatiebeleid. Dat betekent dat wij risic s inschatten en fraude willen vrkmen. Het kan zijn dat wij daarm uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Infrmatie Systeem (CIS) in Zeist f dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van tepassing. Dit reglement en verige infrmatie ver de stichting vindt u p 6 van 6. Op de verwerking van persnsgegevens is de Gedragscde Verwerking Persnsgegevens Financiële Instellingen van tepassing. U kunt de vlledige tekst van de Gedragscde raadplegen via de website van het Verbnd van Verzekeraars Of vraag hem p bij het Verbnd van Verzekeraars, Pstbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt k bellen met (070) Let p! U heeft een mededelingsplicht Op grnd van het Burgerlijk Wetbek bent u als verzekeringnemer verplicht m bij het afsluiten van een verzekering alle gevraagde infrmatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzeken u dan k m al nze vragen vr deze verzekeringsaanvraag z vlledig mgelijk en naar waarheid te beantwrden. Dit geldt k vr feiten en mstandigheden die betrekking hebben p een meeverzekerde. Bij een persnsverzekering geldt dit alleen vr een medeverzekerde die minimaal 16 jaar is. Een persnsverzekering is een verzekering die wrdt afgeslten p het leven f de gezndheid van een verzekerde. Hud er bij het beantwrden van de vragen rekening mee dat u ns infrmeert ver feiten en mstandigheden waar u en/f de andere belanghebbenden bij deze verzekering van p de hgte zijn. Denkt u dat wij het antwrd p een vraag al weten? Ok dan met u de vraag z vlledig mgelijk beantwrden. Zijn er nieuwe feiten en mstandigheden bij u bekend nádat wij uw aanvraag hebben ntvangen, maar ng vóórdat wij definitief ver uw aanvraag hebben beslist? Dan met u ns dit alsng z spedig mgelijk laten weten. Als na het afsluiten van de verzekering blijkt dat u één f meerdere vragen njuist f nvlledig heeft beantwrd, dan kunnen wij het recht p uitkering beperken f zelfs laten vervallen. Als u ns pzettelijk misleidt f als wij bij kennis ver de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zuden hebben geslten, hebben wij het recht m de verzekering p te zeggen. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht vr deze verzekering bvendien de vlgende uitgangspunten: - MKBdirect beschuwt een niet-beantwrde vraag als een ntkennend antwrd. - Alle vragen meten vlledig en naar waarheid wrden beantwrd. MKBdirect acht een vraag nvlledig beantwrd, als er feiten en mstandigheden zijn verzwegen f verkeerd zijn vrgesteld Pagina 7 van 8

8 waarvan de aanvrager in alle redelijkheid had kunnen begrijpen dat deze, vr de berdeling van het te verzekeren risic, vr MKBdirect van belang knden zijn. Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde verklaart: - dat hij alle vragen naar waarheid en vlledig heeft beantwrd. - dat hij kennis heeft genmen van de fferte en dat de inhud daarvan hem duidelijk is. - dat hij de alinea s Bescherming persnsgegevens en Let p! U heeft een mededelingsplicht heeft gelezen. - dat hij kennis heeft genmen van de Algemene en Bijzndere Vrwaarden en dat de inhud daarvan hem duidelijk is. - dat hij akkrd gaat met de Algemene en Bijzndere Vrwaarden die bij deze verzekering hren. Datum:... Handtekening bestuurders:... Functie bestuurder: Algemeen Datum inzending aanvraagfrmulier:... Kruis aan welke bijlage(n) u meestuurt met dit aanvraagfrmulier: Getekende fferte Anders:... Pagina 8 van 8