Bestemd voor AANVRAGER namens: Eenmanszaak Vennootschap onder firma (v.o.f.) Commanditaire vennootschap (c.v.)

Transcriptie

1 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Frmulier vr: aanvrager namens eenmanszaak aanvrager namens v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr AANVRAGER namens: Eenmanszaak Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap (c.v.) Betreft een aanvraag vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

2 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. 1. Gegevens aanvrager: 1a Vrnamen: Achternaam:.. Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats:. BSN nummer:. Telefnnummer:. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Een verklaring van de Belastingdienst mtrent uw betalingsgedrag (aan te vragen middels bijgevegd frmulier). Indien er een aflssingsschema is vereengekmen, dit daarbij vegen. Een actueel verzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank). 1b He heeft u in de laatste drie jaar vrafgaand aan de aanvraag in uw levensbehefte vrzien? Als zelfstandig ndernemer Via een uitkering, nl. In lndienst Anders, nl. Bijvegen inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) alsmede een kpie van de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). 1c Heeft u in de laatste vijf jaar, vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, een andere nderneming gedreven c.q. drijft u ng een andere nderneming? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) d Bent u in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken geweest bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Gegevens van de nderneming die de vergunningplichtige activiteiten gaat uitveren 2a Naam nderneming: Adres:. Pstcde:.. Vestigingsplaats:.. Nummer van inschrijving Kamer van Kphandel (Handelsregister):

3 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Ondernemingsvrm: eenmanszaak venntschap nder firma (v..f.) (vermelden p bijlage 1) cmmanditaire venntschap (c.v.) (vermelden p bijlage 1) U dient een (penings)balans en een geprgnsticeerde winst- en verliesrekening in te leveren De andere vennten dienen het BIBOB vragenfrmulier vennten in te vullen. 2b Zijn er zakelijke vereenkmsten met andere partners, die betrekking hebben p deze nderneming.(bv. uw levenspartner, huisgenten f vennten)? Indien ja, gegevens van deze zakelijke partner(s) p basis van vereenkmst vermelden p bijlage 2. Indien het een CV f VOF betreft, is er een venntschapsakte? (Indien ja, venntschapsakte bijvegen) Is er een andere vereenkmst met andere vennten? (Indien ja, vereenkmst bijvegen) 2c Heeft u in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het en in welke gemeente is deze afgegeven?. 2d Heeft u in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 2c, te maken gehad met een van de vlgende situaties? Z ja, geef hiernder aan waar u mee te maken hebt gehad. Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Verstrekking nder vrwaarden Aanvraag, die ng in behandeling is Opleggen van een bestuurlijke bete Aanzegging van bestuursdwang Uitvering van bestuursdwang Sluitingsbevel Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Bijvegen een kpie van de desbetreffende beslissing/vergunning/bete. 2e Wrden in de zaak speelautmaten geplaatst? Indien ja, kpie van de geslten explitatievereenkmst bijvegen. Is er, naast de hiervr genemde explitatievereenkmst, sprake van een vereenkmst van geldlening (al f niet met kwijtschelding) tussen u en de speelautmatenexplitant? Indien ja, kpie van deze vereenkmst, inclusief aflssingsschema, en bankafschrift waaruit de verdracht van dit bedrag aan de nderneming blijkt bijvegen

4 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling. 3a Heeft u dan wel uw nderneming schulden en / f leningen? (bijvrbeeld aan: de Belastingdienst, bank, familielid, zakelijke relaties) Indien ja, p bijlage 3 de vlledige gegevens hiervan vermelden. Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 3b Heeft u f de nderneming in de vijf jaren vrafgaande aan het invullen van dit frmulier, te maken gehad met een van nderstaande situaties: surseance van betaling schuldsaneringsregeling faillissement niet van tepassing 4. Pandgegevens Is het pand, waarin de nderneming gevestigd wrdt: Eigendm van u; kpie eigendmsbewijs bijvegen. Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt verkregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen, alsmede dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt (riginele dcumenten tnen). Eigendm van de nderneming; eigendmsbewijs bijvegen. Indien u het eigendm binnen een peride van 2 jaar vrafgaande aan de datum van deze aanvraag hebt gekregen, dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen, alsmede dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt (riginele dcumenten tnen). Een gepacht pand; kpie pachtvereenkmst en betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst bijvegen. Een huurpand; kpie huurvereenkmst, betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden, het betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm f de bankgarantie bijvegen. Anders n.l. Bijvegen kpie vereenkmst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken. 5 Gegevens vername Is er sprake van vername van inventaris? Indien ja, kpie vereenkmst inventaris en betalingsbewijs van de kpsm bijvegen. Is er sprake van betaling van een gdwillsm? Indien ja, kpie vereenkmst van de betaling van de gdwill en een betalingsbewijs van de betaalde gdwill bijvegen. Is er sprake van vername van andere zakelijke vereenkmsten zals een tapinstallatie, muziekinstallatie en dergelijke? Indien ja, kpie van deze vereenkmst(en) bijvegen. 6. Wijze van financiering He wrden de investeringen in de nderneming waarvr de vergunning wrdt gevraagd, gefinancierd? Met eigen vermgen Bijvegen kpieën van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt en betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de nderneming

5 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Met vreemd vermgen via een bankinstelling Bijvegen kpie financieringsvereenkmst en betaalbaarstelling van deze financiering. Anders, dan hiernder de vlledige gegevens van de financier(s) vermelden: Naam: Vrnamen:. Gebrteplaats + -datum: Adres:. Pstcde en wnplaats: Of Naam nderneming: Crrespndentieadres:.. Pstcde + plaats: Feitelijke vestigingsadres: Pstcde + plaats:. Kpie van de dr beide partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; vlledig ndertekenen. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Heveel heeft u geïnvesteerd in de nderneming?... Bijvegen: Begrting van de investeringen. Offertes, facturen en betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen. Verklaring: Ondergetekende verklaart dat hij de inhud van de vragen in dit frmulier heeft begrepen en dit frmulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit frmulier namens hem f haar heeft ingevuld, dit p instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ndergetekende/aanvrager weet dat hij vlledig verantwrdelijk is vr de inhud van de gegeven antwrden. Naam aanvrager: Handtekening aanvrager: Datum: Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen dr de behandelend ambtenaar aanvullende vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken eveneens deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB)

6 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlagen bestemd vr: natuurlijk persn - aanvrager zelf BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER NATUURLIJKE PERSONEN - AANVRAGER Betreft een aanvraag vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw- en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

7 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier Mdel Natuurlijke Persnen, vraag 2a. OPGAVE VAN NATUURLIJKE PERSONEN c.q. RECHTSPERSONEN, DIE NU VENNOTEN IN DE ONDERNEMING ZIJN Onderneming: Handelsnaam: Natuurlijke persnen Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: - 7 -

8 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier Mdel Natuurlijke Persnen, vraag 2a. Rechtspersnen Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt in geld vr: Vennt anders n.l.: Let p: alle vennten c.q. de vennten in de achterliggende rechtspersn, dienen het frmulier BIBOB vragenfrmulier Natuurlijke persnen - vennt vlledig in te vullen

9 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 2 behrend bij vragenfrmulier Mdel Natuurlijke Persnen, vraag 2b. Gegevens zakelijk partner(s) p basis van vereenkmst 1. Vrnamen:. Achternaam:. Gebrteplaats + -datum:. Wnadres:. Pstcde + Wnplaats: BSN nummer:.. Telefnnummer: 2. Vrnamen:. Achternaam:. Gebrteplaats + -datum:. Wnadres:. Pstcde + Wnplaats: BSN nummer:.. Telefnnummer: 3. Vrnamen:. Achternaam:. Gebrteplaats + -datum:. Wnadres:. Pstcde + Wnplaats: BSN nummer:.. Telefnnummer: U dient te verleggen: Een kpie van het identiteitsbewijs/pasprt Indien van tepassing een kpie van de verblijfsvergunning van de partner(s) (riginelen tnen) Een kpie van de vereenkmst(en) (rigineel tnen) - 9 -

10 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 3 behrend bij vragenfrmulier Mdel Natuurlijke Persnen, vraag 3a. OPGAVE VAN SCHULDEN OF LENINGEN 1. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + Wnplaats: Tel. nr:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 2. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + Wnplaats: Tel. nr: Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 3. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + Wnplaats: Tel. nr.:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen

11 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Checklist bij vragenfrmulier mdel 1: natuurlijke persnen - aanvrager Onderstaand treft u een checklist aan waarmee u kunt cntrleren f u alle bescheiden heeft die u als bijlagen mgelijk dient te verhandigen met het BIBOB-vragenfrmulier, bij het dr u in te dienen verzek vr een vergunning (deze checklist heeft dus geen betrekking p de ndzakelijke bijlagen bij het gewne aanvraagfrmulier.) Indien een vraag uit het BIBOB-vragenfrmulier p uw aanvraag niet van tepassing is, heft u uiteraard de daarin gevraagde dcumenten niet te tnen c.q. te verleggen. U dient bij het inleveren van uw aanvraag te allen tijde het rigineel van een dcument te tnen en een kpie achter te laten. De nderstaande nummering kmt vereen met de vragen zals die zijn pgenmen in het BIBOBvragenfrmulier. Indien uw aanvraag vergezeld gaat van gegevens en/f bescheiden(stukken) die in een vreemde taal zijn pgesteld, is het bestuursrgaan(de gemeente) bevegd van u een vertaling van die gegevens en/f bescheiden te verlangen. 0. Vlledig ingevuld aanvraagfrmulier en het vlledig ingevulde BIBOBvragenfrmulier. 1. Gegevens aanvrager: vraag 1a: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs f pasprt van aanvrager Indien van tepassing tevens een kpie van de verblijfsvergunning van aanvrager Een verklaring van de belastingdienst mtrent uw betalingsgedrag (aan te vragen middels bijgevegd frmulier) Indien er een aflssingsschema is vereengekmen, dit schema daarbij vegen Een actueel verzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank) vraag 1b: Kpieën van de jaarpgaven van de afgelpen 3 jaren Kpie laatste salarisstrk Kpie van (vrlpige) aanslagen inkmstenbelasting afgelpen 3 jaar Jaarstukken van de afgelpen drie jaar in het geval u een nderneming heeft (gehad) 2. Gegevens van de nderneming: vraag 2a: Een (penings)balans en geprgnsticeerde verlies- en winstrekening vr de nderneming Als de nderneming een v..f. f c.v. betreft: Vlledig ingevulde bijlage 1 Let p: in geval er vennten zijn, deze het bibb-vragenfrmulier vennten laten invullen vraag 2b: indien wrdt geantwrd met ja: Vlledig ingevulde bijlage 2 met vermelding van de huidige andere handelsnamen Vlledig ingevulde bijlage 3 met vermelding van de gebruikte handelsnamen in de afgelpen vijf jaren Vraag 2d: indien van tepassing Kpie van een in de afgelpen vijf jaar pgelegde beslissing/vergunning/bete Vraag 2e: indien wrdt geantwrd met ja: Kpie van de geslten explitatievereenkmst Kpie vereenkmst van geldlening, inclusief aflssingschema Kpie bankafschrift waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt

12 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling: Vraag 3a: indien wrdt geantwrd met ja: Vlledig ingevulde bijlage 3 Kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen die zijn vermeld p bijlage Pandgegevens: Indien eigendm van uzelf: Kpie eigendmsbewijs pand, waarin de nderneming gevestigd is, Als deze aankp binnen een peride van 2 jaar, vrafgaande aan deze aanvraag, is gebeurd - Kpie eindafrekening ntaris inzake de aankp van het pand - Kpie van dcumenten inzake de financiering van de aankp Indien eigendm van de nderneming: Kpie eigendmsbewijs Als deze aankp binnen een peride van 2 jaar, vrafgaande aan deze aanvraag, is gebeurd: - Kpie eindafrekening ntaris inzake de aankp van het pand - Kpie van dcumenten inzake de financiering van de aankp Indien het pand wrdt gepacht: Kpie pachtvereenkmst Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst Indien het pand wrdt gehuurd: Kpie huurvereenkmst Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden Betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm Bankgarantie Indien anders: Kpie vereenkmsten, waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken 5. Gegevens vername: indien wrdt geantwrd met ja, afhankelijk van de subvraag: Kpie vereenkmst vername inventaris Betalingsbewijs van de kpsm Kpie vereenkmst regelende de gdwillbetaling Betalingsbewijs van de betaalde gdwill Kpie van andere zakelijke vereenkmsten, die wrden vergenmen f afgeslten 6. Wijze van financiering: In geval van eigen vermgen: - Kpieën van bankafschriften, waaruit het eigen vermgen blijkt - Kpieën van betalingsbewijzen dat dit eigen vermgen daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de ndernemingen b.v. bankafschriften In geval van vreemd vermgen via een bankinstelling: - Kpie financieringsvereenkmst - Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt

13 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 In geval van financiering dr derden: - Kpie van de dr beide partijen ndertekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken - Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt Opgave investeringen: - Begrting van de investeringen - Offertes, facturen en betalingsbewijzen van de reeds betaalde facturen

14 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Frmulier vr: vennt in v..f. f c.v. BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr VENNOOT in: Venntschap nder firma (v..f.) Cmmanditaire venntschap (c.v.) Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

15 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren 1. Gegevens vennt: 1a Vrnamen: Achternaam:.. Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats:. BSN nummer:. Telefnnummer:. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen) Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen) Een actueel verzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank) 1b He heeft u in de laatste drie jaar vrafgaand aan de aanvraag in uw levensbehefte vrzien? Als zelfstandig ndernemer Via een uitkering, nl. In lndienst Anders, nl. Bijvegen inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgaven in andere gevallen) alsmede een kpie van de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). 1c Bent u p dit mment als vennt tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen, gedreven in de vrm van een venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Bent u p dit mment, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) d Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, als vennt tevens verbnden geweest aan een f meerdere ndernemingen gedreven in de vrm van een venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit

16 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 frmulier, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken geweest bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Heeft u f de nderneming(en) waaraan u in de vijf jaren vrafgaande aan het invullen van dit frmulier verbnden bent geweest, te maken gehad met een van nderstaande situaties: surseance van betaling schuldsaneringsregeling 1e Heeft u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Srt: Afgegeven in gemeente: Heeft een van de ndernemingen, bedeld nder 1c en 1d, in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Srt: Afgegeven in gemeente: 1f Heeft u in de laatste 5 jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 1e, te maken gehad met een van de vlgende situaties? Z ja, geef hiernder aan waar u mee te maken hebt gehad. Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Verstrekking nder vrwaarden Aanvraag, die ng in behandeling is Opleggen van een bestuurlijke bete Aanzegging van bestuursdwang Uitvering van bestuursdwang Sluitingsbevel Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Bijvegen een kpie van de desbetreffende beslissing / vergunning / bete. 5. Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling 2a Heeft u schulden en / f leningen bij derden? (bijvrbeeld aan: de Belastingdienst, bank, familielid, zakelijke relaties) Indien ja, p bijlage 1 de vlledige gegevens hiervan vermelden. Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen

17 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Verklaring: Ondergetekende verklaart dat hij de inhud van de vragen in dit frmulier heeft begrepen en dit frmulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit frmulier namens hem f haar heeft ingevuld, dit p instructie van de vennt heeft gedaan en dat ndergetekende weet dat hij vlledig verantwrdelijk is vr de inhud van de gegeven antwrden. Naam aanvrager: Handtekening vennt: Datum: Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen dr de behandelend ambtenaar aanvullende vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken eveneens deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB)

18 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlagen bestemd vr: natuurlijk persn - vennt BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER NATUURLIJKE PERSONEN - VENNOOT Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw- en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

19 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier Mdel Natuurlijk Persnen-Vennt, vraag 2a. OPGAVE VAN SCHULDEN OF LENINGEN 4. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats:. Tel. nr.:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 5. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats:. Tel. nr.:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 6. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats:. Tel. nr.:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. Checklist bij vragenfrmulier mdel 2: Vennt in v..f. f c.v

20 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Onderstaand treft u een checklist aan waarmee u kunt cntrleren f u alle bescheiden heeft die u als bijlagen mgelijk dient te verhandigen met het BIBOB-vragenfrmulier, bij het dr u in te dienen verzek vr een vergunning (deze checklist heeft dus geen betrekking p de ndzakelijke bijlagen bij het gewne aanvraagfrmulier.) Indien een vraag uit het BIBOB-vragenfrmulier p uw aanvraag niet van tepassing is, heft u uiteraard de daarin gevraagde dcumenten niet te tnen c.q. te verleggen. U dient bij het inleveren van uw aanvraag te allen tijde het rigineel van een dcument te tnen en een kpie achter te laten. De nderstaande nummering kmt vereen met de vragen zals die zijn pgenmen in het BIBOBvragenfrmulier. Indien uw aanvraag vergezeld gaat van gegevens en/f bescheiden(stukken) die in een vreemde taal zijn pgesteld, is het bestuursrgaan(de gemeente) bevegd van u een vertaling van die gegevens en/f bescheiden te verlangen. 1. Vlledig ingevulde BIBOB-vragenfrmulier 4. Gegevens vennt: Vraag 1a: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs f pasprt van aanvrager Indien van tepassing tevens een kpie van de verblijfsvergunning van aanvrager Een actueel verzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank) vraag 1b: Kpieën van de jaarpgaven van de afgelpen 3 jaren Kpie laatste salarisstrk kpie van (vrlpige) aanslagen inkmstenbelasting afgelpen 3 jaar jaarstukken van de afgelpen drie jaar in het geval u een nderneming hebt gehad kpieën van (vrlpige) aanslagen inkmstenbelasting afgelpen 3 jaar Vraag 1f: indien van tepassing: Kpie van de betreffende beslissing/vergunning/bete 5. Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling. Vraag 2a: indien wrdt geantwrd met ja: Vlledig ingevulde bijlage 1 met daarp aangegeven kpieën: kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema kpie van reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen

21 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 BIBOB VRAGENFORMULIER Bestemd vr de gemachtigd aanvrager namens een: Beslten venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cöperatieve vereniging Betreft een aanvraag vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw- en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

22 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. 1. Gegevens van de nderneming/rechtspersn 1a Ondernemingsvrm: beslten venntschap (B.V.) naamlze venntschap (N.V.) stichting cöperatieve vereniging rechtspersn naar buitenlands recht, z ja, welk land:.. met welke rechtsvrm:.. anders, n l Statutaire naam nderneming:.. Statutaire vestigingsplaats:.. Feitelijk vestigingsadres:.. Pstcde:...Vestigingsplaats:. Crrespndentieadres:.... Nummer van inschrijving Kamer van Kphandel (Handelsregister):. Fiscaal nummer:.. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: een kpie van de prichtingsakte van de rechtspersn een kpie van de laatste statutenwijziging vr de nderneming pgesteld geprgnsticeerde verlies- en winstrekening het aandeelhudersregister Op bijlage 1 de vlledige gegevens invullen van de natuurlijke persnen die in de nderneming vennt/aandeelhuder zijn. Indien dit rechtspersnen betreffen daarvan aangeven de statutaire naam en het inschrijvingsnummer in het Handelsregister van de Kamer van Kphandel. Daarbij van deze rechtspersn vervlgens de vlledige gegevens aangeven van de natuurlijke persnen die in deze nderneming vennt/aandeelhuder zijn. Dr de pgegeven vennten/aandeelhuders het BIBOB vragenfrmulier bestuurder / vennt / aandeelhuder in nderneming laten invullen. Ok dit frmulier maakt deel uit van de aanvraag. 1b Maakt de nderneming nu k gebruik van andere handelsnamen? Indien ja, p bijlage 2 de gegevens vermelden. Heeft de nderneming in de afgelpen vijf jaar gebruik gemaakt van een f meerdere handelsnamen? Indien ja, p bijlage 3 de gegevens vermelden. 1c Was in het pand van vestiging vrheen al een srtgelijke nderneming gevestigd? Indien ja: Is er sprake van vername van inventaris? Indien ja, kpie vereenkmst inventaris en betalingsbewijs van de kpsm bijvegen. Is er sprake van betaling van een gdwill-sm? Indien ja, kpie vereenkmst regelende de gdwillbetaling en een betalingsbewijs van de betaalde gdwill bijvegen. Is er sprake van vername van andere zakelijke vereenkmsten? Indien ja, kpie van deze vereenkmst(en) bijvegen

23 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie d Heeft de nderneming/rechtspersn in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het en dr welke gemeente is deze afgegeven? 1e Heeft de nderneming in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een vergunning zals genemd in vraag 1e, te maken gehad met een van de vlgende situatie(s)? Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Verstrekking nder vrwaarden Aanvraag, die ng in behandeling is Opleggen van een bestuurlijke bete Aanzegging van bestuursdwang Uitvering van bestuursdwang Sluitingsbevel Bij/dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Bijvegen een kpie van de desbetreffende beslissing/vergunning/bete. 1f Wrden in de zaak speelautmaten geplaatst? Indien ja, kpie van de geslten explitatievereenkmst bijvegen. Is er, naast de hiervr genemde explitatievereenkmst, k sprake van een vereenkmst van geldlening(al f niet met kwijtschelding) tussen de nderneming en de autmatenexplitant? Indien ja, kpie van deze vereenkmst, inclusief aflssingsschema en bankafschrift waaruit de verdracht van dit bedrag aan de nderneming blijkt, bijvegen. 2. Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling 2a Heeft de nderneming/rechtspersn schulden en/f leningen? (bijvrbeeld aan: de Belastingdienst, bank, UWV, zakelijke relaties) Indien ja, p bijlage 4 de vlledige gegevens hiervan vermelden. Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. Bijvegen een verklaring van de Belastingdienst mtrent betalingsgedrag (aan te vragen middels bijgevegd frmulier). Indien er een aflssingsschema is vereengekmen, dit daarbij vegen. 2b Heeft de nderneming/rechtspersn in de vijf jaren vrafgaande aan het invullen van dit frmulier, te maken gehad met een van nderstaande situaties: surseance van betaling schuldsaneringsregeling 3. Pandgegevens Is het pand, waarin de nderneming/rechtspersn gevestigd wrdt: Eigendm van de nderneming Kpie eigendmsbewijs bijvegen. Indien het eigendm binnen een peride van 2 jaar, vrafgaande aan de datum van deze aanvraag, is verkregen dan tevens de eindafrekening ntaris inzake aankp pand bijvegen alsmede dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt (riginele dcumenten tnen). Een gepacht pand; kpie pachtvereenkmst en betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst bijvegen

24 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Een huurpand; kpie huurvereenkmst, betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden, het betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm f de bankgarantie bijvegen. Anders nl. Bijvegen kpie vereenkmst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken. 4. Wijze van financiering He wrden de investeringen in de nderneming waarvr de vergunning wrdt gevraagd, gefinancierd? Met eigen vermgen Bijvegen kpieën van bankafschriften waaruit het eigen vermgen blijkt en betalingsbewijzen (bijv. bankafschriften) dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de ndernemingen. Met vreemd vermgen via een bankinstelling. Bijvegen kpie financieringsvereenkmst en betaalbaarstelling van deze financiering. Anders, dan hiernder de vlledige gegevens van de financier(s) vermelden: Naam: Vrnamen:. Gebrteplaats + -datum: Adres:. Pstcde en wnplaats: Of Naam Onderneming: Crrespndentieadres:.. Pstcde + plaats: Feitelijke vestigingsadres: Pstcde + plaats:. Bijvegen: Kpie van de dr beide partijen getekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; vlledig ndertekenen. Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt. Heveel heeft u geïnvesteerd in de nderneming?... Bijvegen: Begrting van de investeringen. Offertes, facturen en betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen. 5. Gegevens gemachtigde nderneming Vrnamen: Achternaam:.. Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats:. BSN nummer:. Telefnnummer:. Functie binnen de nderneming: U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs (rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Bewijsstuk waaruit blijkt dat u als gemachtigde mag ptreden. U dient het BIBOB vragenfrmulier bestuurder / aandeelhuder / vennt nderneming vlledig in te vullen

25 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Verklaring: Ondergetekende verklaart de inhud van de vragen in dit frmulier te hebben begrepen en dat dit frmulier naar waarheid is ingevuld, dan wel dat degene die dit frmulier namens hem f haar heeft ingevuld, dit p instructie van de gemachtigde heeft gedaan en dat ndergetekende weet dat hij vlledig verantwrdelijk is vr de inhud van de gegeven antwrden. Handtekening gemachtigde: Datum:... Let p: Indien dit frmulier niet vlledig is ingevuld en/f gevraagde dcumenten niet zijn vergelegd, wrdt de aanvraag vr een vergunning dr het bestuursrgaan niet in behandeling genmen. Desgewenst kunnen dr de behandelend ambtenaar aanvullende vragen wrden gesteld en/f gevraagd wrden dcumenten te verleggen, die dr u gegeven antwrden p vragen kunnen bevestigen. Deze extra vragen en/f dcumenten maken eveneens deel uit van de ttale aanvraagprcedure. Een nvlledig ingeleverd aanvraagfrmulier en/f een weigering gegevens te verstrekken kan leiden tt het buiten behandeling laten van de aanvraag, dan wel het weigeren f intrekken van de vergunning (Artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van njuiste infrmatie is strafbaar in de zin van art. 225 Wetbek van Strafrecht (valsheid in geschrifte) en kan leiden tt weigering dan wel intrekking van de vergunning (art. 3 lid 6 Wet BIBOB)

26 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlagen bestemd vr: gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn BIJLAGEN BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw- en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

27 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 1 behrend bij vragenfrmulier gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn, vraag 1a. OPGAVE VAN PERSONEN c.q. RECHTSPERSONEN, DIE NU VENNOTEN/ AANDEELHOUDER IN DE ONDERNEMING ZIJN Onderneming: Handelsnaam: Natuurlijke persnen Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Naam: Adres: Pstcde: Wnplaats: BSN nummer: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.:

28 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Rechtspersnen Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Statutaire naam nderneming: Statutaire vestigingsplaats: Feitelijk vestigingsadres: Pstcde + Plaats: Nummer inschrijving Handelsregister KvK: Fiscaal nummer: Indien BV f NV: nder welk nummer is verklaring van geen bezwaar verleend: Vennt/ Aandeelhuder in geld vr: Vennt anders n.l.: Let p: alle vennten/aandeelhuders c.q. de vennten/aandeelhuders in de achterliggende rechtspersn, dienen het frmulier bestuurder/aandeelhuder/vennt in rechtspersn vlledig in te vullen

29 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 2 behrend bij vragenfrmulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn, vraag 1b. GEGEVENS ONDERNEMING: pgave van huidige andere handelsnamen. Handelsnaam 1:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Handelsnaam 2:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Handelsnaam 3:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Handelsnaam 4:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Handelsnaam 5:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:

30 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 3 behrend bij vragenfrmulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn, vraag 1b. GEGEVENS ONDERNEMING: gegevens van andere handelsnamen, gebruikt in de vrafgaande 5 jaar. Handelsnaam 1:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Gestpt per:.. Handelsnaam 2:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Gestpt per:.. Handelsnaam 3:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Gestpt per:.. Handelsnaam 4:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Gestpt per:.. Handelsnaam 5:.. Branche:. Gevestigd te:. Adres:. Gestpt per:

31 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bijlage 4 behrend bij vragenfrmulier Gemachtigd aanvrager namens de rechtspersn, vraag 2a. OPGAVE VAN SCHULDEN EN LENINGEN 7. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats: Tel. nr.:.. Welke relatie hebt U met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 8. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats: Tel. nr.:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen. 9. Schuldbedrag:. Datum ingang schuldsituatie: Aan wie verschuldigd: Naam: Adres:. Pstcde + wnplaats: Tel. nr.:.. Welke relatie hebt u met deze schuldeiser: bank familielid vriend(in) anders n.l... Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen

32 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Checklist bij vragenlijst mdel 3: gemachtigd aanvrager namens rechtspersn. Onderstaand treft u een checklist aan waarmee u kunt cntrleren f u alle bescheiden heeft die u als bijlagen mgelijk dient te verhandigen met het BIBOB-vragenfrmulier, bij het dr u in te dienen verzek vr een vergunning (deze checklist heeft dus geen betrekking p de ndzakelijke bijlagen bij het gewne aanvraagfrmulier.) Indien een vraag uit het BIBOB-vragenfrmulier p uw aanvraag niet van tepassing is, heft u uiteraard de daarin gevraagde dcumenten niet te tnen c.q. te verleggen. U dient bij het inleveren van uw aanvraag te allen tijde het rigineel van een dcument te tnen en een kpie achter te laten. De nderstaande nummering kmt vereen met de vragen zals die zijn pgenmen in het BIBOBvragenfrmulier. Indien uw aanvraag vergezeld gaat van gegevens en/f bescheiden(stukken) die in een vreemde taal zijn pgesteld, is het bestuursrgaan(de gemeente) bevegd van u een vertaling van die gegevens en/f bescheiden te verlangen. 2. Vlledig ingevuld aanvraagfrmulier en het vlledig ingevulde BIBOB- vragenfrmulier. 1 Gegevens van de nderneming/rechtspersn Vraag 1a: Ondernemingsvrm een kpie van de prichtingsakte van de rechtspersn een kpie van de laatste statutenwijziging vr de nderneming pgesteld geprgnsticeerde verlies en winstrekening aandeelhudersregister Vraag 1b: indien wrdt geantwrd met ja: vlledig ingevulde bijlage 2 en/f bijlage 3 Vraag 1c: indien p nderdelen wrdt geantwrd met ja, dan indien van tepassing: kpie kpvereenkmst van de inventaris betalingsbewijs van de kpsm van de inventaris kpie kpvereenkmst van de gdwill betalingsbewijs van de betaalde gdwill kpie vereenkmst van eventuele andere zakelijke vereenkmst(en) Vraag 1e: indien wrdt geantwrd met ja: kpie van het betreffende schrijven Vraag 1f: indien wrdt geantwrd met ja: kpie geslten explitatievereenkmst speelautmaten kpie vereenkmst van geldlening, inclusief aflssingsschema kpie bankafschrift waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt 2 Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsanering Vraag 2a: indien wrdt geantwrd met ja: vlledig ingevulde bijlage 4 met daarp aangegeven kpieën: - kpie pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema - kpie reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssing verklaring mtrent betalingsgedrag van de Belastingdienst, inclusief aflssingsschema 3 Pandgegevens Indien sprake van eigendm nderneming: kpie eigendmsbewijs pand, waarin de nderneming gevestigd is; Indien het eigendm is verkregen binnen een peride van 2 jaar, vrafgaande aan de datum van de aanvraag, de eindafrekening van de ntaris dcumenten waaruit de wijze van financiering van de aankp blijkt

33 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Indien sprake van een gepacht pand: Kpie pachtvereenkmst Betalingsbewijzen van alle betalingen die zijn gedaan p basis van deze vereenkmst Indien sprake van huurpand: Kpie huurvereenkmst Betalingsbewijzen van alle huurbetalingen vanaf de start van de vereenkmst tt en met heden Betalingsbewijs van de huurwaarbrgsm Bankgarantie Indien anders: Kpie vereenkmst(en) waaruit lasten en betalingsafspraken blijken. 4 Wijze van financiering: In geval van eigen vermgen: kpieën van bankafschriften waaruit eigen vermgen blijkt kpieën van betalingsbewijzen dat dit eigen vermgen k daadwerkelijk is aangewend vr de financiering van de investeringen in de nderneming. (bijvrbeeld bankafschriften) In geval van vermgen via bankinstelling: Kpie van financieringsvereenkmst Kpie van bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt In geval van financiering dr derden: kpie van de dr beide partijen ndertekende vereenkmst van de financiering en aflssingsafspraken; Kpie van de bankafschriften waaruit de verdracht van het geld aan de nderneming blijkt Opgave investeringen: Begrting van de investeringen Offertes, facturen en betalingsbewijzen van reeds betaalde facturen 5 Gegevens gemachtigde nderneming Een kpie van een geldig identiteitsbewijs f pasprt van gemachtigde; Een kpie van de verblijfsvergunning van gemachtigde (indien van tepassing) Een bewijsstuk waaruit blijkt dat u als gemachtigde mag ptreden

34 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Frmulier vr: Bestuurder/vennt/aandeelhuder in de rechtspersn BIBOB VRAGENFORMULIER RECHTSPERSONEN BESTUURDER/ VENNOOT/ AANDEELHOUDER Beslten Venntschap (B.V.) Naamlze Venntschap (N.V.) Rechtspersn naar buitenlands recht Stichting Cöperatieve vereniging Betreft een aanvraag vergunning vr: Drank & hrecavergunning (art 3 Drank&Hrecawet), Explitatievergunning hreca (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning Speelautmatenhal (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning seksinrichting (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning escrtservice (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning cffeeshp (vlgens A.P.V.) Explitatievergunning grw- en/f smartshp (vlgens A.P.V.) Handelsnaam nderneming: Ruimte bestemd vr interne prces

35 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Let p: U dient van alle gevraagde bewijsstukken te allen tijde de riginele exemplaren te tnen en een kpie in te leveren. 1. Gegevens bestuurder/aandeelhuder/vennt: 1a Vrnamen: Achternaam:.. Gebrteplaats + -datum: Wnadres: Pstcde + wnplaats:. BSN nummer:. Telefnnummer:. U dient de vlgende stukken bij deze aanvraag te vegen: Een kpie van een geldig identiteitsbewijs(rigineel tnen). Indien van tepassing een kpie verblijfsvergunning (rigineel tnen). Een actueel verzicht van uw gegevens bij het Bureau Kredietregistratie te Tiel (aan te vragen via uw bank). 1b He heeft u in de laatste drie jaar vrafgaand aan de aanvraag in uw levensbehefte vrzien? Als zelfstandig ndernemer Via een uitkering, nl. In lndienst Anders, nl. Bijvegen inkmstengegevens van de laatste drie jaar (jaarstukken vr ndernemers en jaarpgave in andere gevallen) alsmede een kpie van de laatste salarisstrk f uitkeringsspecificatie (indien van tepassing). 1c Bent u p dit mment als vennt tevens verbnden aan een f meerdere ndernemingen, gedreven in de vrm van een eenmanszaak, venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Bent u p dit mment, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht. Z ja, naam en adres van de nderneming(en) d Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, als vennt tevens verbnden geweest aan een f meerdere ndernemingen gedreven in de vrm van een eenmanszaak, venntschap nder firma (v..f) f cmmanditaire venntschap (c.v.)? Z ja, naam en adres van de nderneming(en)

36 BIBOB Vragenlijsten Mdel 1 t/m 4 versie 2012 Bent u in de laatste 5 jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, anders dan in lndienst, dus als bestuurder, als huder van tenminste 5% van de aandelen, als cmmissaris, als ge(vl)machtigde, als prcuratiehuder f als beheerder hier te lande, betrkken geweest bij rechtspersnen zals NV/BV, Stichting, Cöperatieve Vereniging f een rechtspersn naar buitenlands recht. Z ja, naam en adres van de nderneming(en) Heeft u f de nderneming(en) waaraan u in de vijf jaren vrafgaande aan het invullen van dit frmulier, verbnden bent geweest, te maken gehad met een van nderstaande situaties: surseance van betaling schuldsaneringsregeling 1e Heeft u in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het ten en dr welke gemeente afgegeven? Heeft een van de ndernemingen, bedeld nder 1c en 1d, in de laatste vijf jaar vrafgaande aan de datum van ndertekening van dit frmulier, van een verheidsinstantie elders in Nederland, een f meerdere vergunningen gekregen in het kader van de Drank- en Hrecawet en/f een explitatievergunning? Indien ja, m wat vr srt vergunning ging het ten en dr welke gemeente afgegeven?.. 1f Heeft u in de laatste vijf jaar vrafgaand aan de datum van ndertekening van dit frmulier, bij een aan u en/f uw nderneming afgegeven vergunning, zals genemd in vraag 1e, te maken gehad met een van de vlgende situaties? Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Verstrekking nder vrwaarden Aanvraag, die ng in behandeling is Opleggen van een bestuurlijke bete Aanzegging van bestuursdwang Uitvering van bestuursdwang Sluitingsbevel Bij /dr welke verheidsinstantie(s): Datum:.. Datum:.. Bijvegen een kpie van de desbetreffende beslissing/vergunning/bete. 6. Schulden, faillissementen, surseance van betaling, schuldsaneringsregeling. 2a Heeft u schulden en f leningen bij derden? (bijvrbeeld aan: belastingdienst, bank, familielid, zakelijke relaties) Indien ja, p bijlage 1 de vlledige gegevens hiervan vermelden. Bijvegen kpie van pgestelde vereenkmst met rentetarief en aflssingsschema en reeds uitgeverde betalingen van rente en aflssingen