Dit formulier kunt u ingevuld en. Postbus BB te Wijk bij Duurstede t (0343) e

Transcriptie

1 Aanvraagfrmulier drank- en hrecavergunning mdel B Aanvraag ter verkrijging van een vergunning vr de uitefening van het hrecabedrijf bestemd vr rechtspersnen die zich richten p activiteiten van recreatieve, sprtieve, sciaal-culturele, educatieve, levensbeschuwelijke f gdsdienstige aard, niet zijnde en naamlze venntschap f beslten venntschap met beperkte aansprakelijkheid. Dit frmulier kunt u ingevuld en ndertekend sturen naar: Gemeente Wijk bij Duurstede Pstbus BB te Wijk bij Duurstede t (0343) e inf@wijkbijduurstede.nl Bij deze aanvraag meten de vlgende bijlagen wrden gevegd: 1. U dient tenminste 2 leidinggevenden p te geven die in het bezit zijn van een verklaring sciale hygiëne. 2. Iedere leidinggevende dient persnlijk de verklaring van de leidinggevende (bijlage bij mdel A) vlledig in te vullen en te ndertekenen. 3. arbeidsvereenkmst van alle leidinggevenden in lndienst (als er leidinggevenden in lndienst zijn); 4. Een kpie van het pasprt f identiteitsbewijs van alle leidinggevenden. (riginele dient getnd te wrden) 5. een dcument waaruit blijkt dat de leidinggevende beschikt f kennis en inzicht in sciale hygiëne van de bij te schrijven leidinggevende, 6. een diplma certificaat sciale hygiëne van de bij te schrijven leidinggevende ndertekend dr leidinggevende f; 7. een verklaring vakbekwaamheid, als bedeld in artikel 41, eerste lid van de Dranken Hrecawet, zals dit artikellid luidde p 31 december 1995 f; 8. een gewaarmerkte drank- en hrecavergunning van vr 1996 waarp de leidinggevende als bedrijfsleider f beheerder staat vermeld; 9. Een recent uittreksel (niet uder dan 3 maanden) van de inschrijving van de nderneming bij de Kamer van Kphandel. 10. Een situatietekening (schaal 1:100), waarp aangegeven de plattegrnd(en) van de inrichting, de plaatsen van de tiletgelegenheden. 11. De capaciteit van de mechanische ventilatie f een luchtbehandelingsinstallatie. 12. kpie van het vastgestelde bestuursreglement. 13. statuten (bij stichtingen en andere rechtspersnen) Overig Vr de gede rde melden we dat de aanvraag pas in behandeling wrdt genmen als het aanvraag frmulier vlledig is ingevuld, alle bendigde bijlagen zijn tegevegd. 1

2 Aanvraag ter verkrijgen van een vergunning het paracmmerciële hrecabedrijf uit te efenen(art. 4 van de Drank- en Hrecawet) Adres van het hrecabedrijf Naam van het hrecabedrijf Telefnnummer 1. De aanvraag heeft betrekking p: vestigen nieuw bedrijf wijzigen nieuwe leidinggevende andere mstandigheden, namelijk: 2. Rechtspers()n(en): Rechtspersn A b. Vestigingsplaats: Rechtspersn B b. Vestigingsplaats: Rechtspersn C c. Naam: d. Vestigingsplaats: 3. Dssiernummer verenigingen- /stichtingenregister Kamer van Kphandel 4. Namen van bestuursleden van de rechtspers()n(en): Bestuurslid I a. Naam en vrnamen: Bestuurslid II 2

3 Bestuurslid III 5. Namen van leidinggevende, niet zijnde ndernemers f bestuurders Leidinggevende I a. Naam en vrnamen: i. Leidinggevende I beschikt ver een verklaring sciale hygiëne ja/nee Leidinggevende II i. Leidinggevende II beschikt ver een verklaring sciale hygiëne ja/nee Leidinggevende III i. Leidinggevende III beschikt ver een verklaring sciale hygiëne ja/nee 3

4 6. Omschrijving van de tt de inrichting behrende hrecalkaliteiten, terrassen en slijtlkalen waarvr de vergunning met gelden: a. Situering in de inrichting en eventuele benaming ppervlakte in m b. De inrichting vldet aan de eisen als genemd in het Besluit eisen inrichtingen Drank- en Hrecawet (Zie vr het Besluit ja/nee c. Det u een berep p artikel 46 van de Drank- en Hrecawet? ja/nee d. Z ja, aangeven p welke grn/grnden het berep stelt en ten aanzien van welke van de hiervr genemde lkaliteit(en): 7. Bestuursreglement: Datum waarp het bestuur van de rechtspersn het reglement mtrent sciale hygiëne als bedeld in artikel 9, eerste lid, van de Drank- en Hrecawet heeft vastgesteld:. 8. De inrichting is vr het publiek gepend p nderstaande dagen en tijdstippen: Maandag : van tt uur en van tt uur Dinsdag : van tt uur en van tt uur Wensdag : van tt uur en van tt uur Dnderdag : van tt uur en van tt uur Vrijdag : van tt uur en van tt uur Zaterdag Zndag : van : van tt uur en van tt uur tt uur en van tt uur 4

5 Hiernder aangeven gedurende welke dagen en welke tijdstippen er in de inrichting bedrijfsmatig f anders dan m niet alchlhudende drank wrdt verstrekt. Maandag : van tt uur en van tt uur Dinsdag : van tt uur en van tt uur Wensdag : van tt uur en van tt uur Dnderdag : van tt uur en van tt uur Vrijdag : van tt uur en van tt uur Zaterdag : van tt uur en van tt uur Zndag : van tt uur en van tt uur 9. Ondertekening: Aldus naar waarheid ingevuld. b. Datum: c. Plaats: d. Handtekening: Denk eraan m de gevraagde bijlagen mee te sturen! 5