Aanvullend Bibob vragenformulier

Transcriptie

1 Aanvullend Bibob vragenformulier Verzend Gemeente Rotterdam Directie Veiligheid Kenniscentrum BIBOB Postbus KP Rotterdam Dit formulier kunt u in de computer invullen. Om te ondertekenen dient u het formulier daarna te printen en te versturen aan de Gemeente Rotterdam. U kunt eventueel het ondertekende formulier scannen als één pdf per mail retourneren aan de Gemeente Rotterdam. Contactgegevens Telefoon: (010) [email protected] Algemeen bouwaanvraag kenmerk voor bouwplan straat, (voorlopig) huisnummer 1 Gegevens aanvrager en opdrachtgever 1a Wie is de aanvrager? achternaam geboorteplaats + datum woon nationaliteit burgerservicenummer (sofinummer) Aanvrager is In hokje aankruisen wat van toepassing is particulier eenmanszaak vennootschap onder firma (VOF) commanditaire vennootschap (CV) besloten vennootschap (BV) naamloze vennootschap (NV) stichting coöperatieve vereniging rechtspersoon naar buitenlands recht zo, welk land met welke rechtsvorm anders, n.l. Blad 1/8

2 De statutaire verstigingsplaats is de plaats die vermeld staat op de akte van oprichting. In geval aanvrager een onderneming is, dan onderstaande gegevens aangeven. statutaire naam onderneming statutaire vestigingsplaats feitelijk vestigings correspondentie U dient een recent uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel te overleggen. nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister) fiscaal nummer U vindt dit nummer in de oprichtingsakte of de akte van statutenwijziging. Indien de onderneming een B.V. of N.V. is: onder welk nummer is de Verklaring van geen bezwaar verleend? In geval de aanvrager een v.o.f. of c.v. betreft, op een bijlage de volledige gegevens aangeven van de (rechts-)personen die aan de onderneming zijn verbonden als vennoot. In geval dat de aanvrager een andere rechtspersoonsvorm heeft, op een bijlage de personen invullen die een leidinggevende functie vervullen of aan de onderneming verbonden zijn als bestuurder, commissaris, procuratiehouder, ge(vol)machtigde of beheerder. 1b Wie is opdrachtgever? achternaam geboorteplaats + datum woon nationaliteit burgerservicenummer (sofinummer) Aanvrager is particulier eenmanszaak vennootschap onder firma (VOF) commanditaire vennootschap (CV) besloten vennootschap (BV) naamloze vennootschap (NV) stichting coöperatieve vereniging rechtspersoon naar buitenlands recht, zo, welk land met welke rechtsvorm anders, n.l. Blad 2/8

3 In geval aanvrager een onderneming is, dan onderstaande gegevens aangeven. De statutaire verstigingsplaats is de plaats die vermeld staat op de akte van oprichting. statutaire naam onderneming statutaire vestigingsplaats feitelijk vestigings correspondentie nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister) fiscaal nummer U vindt dit nummer in de oprichtingsakte of de akte van statutenwijziging. Indien de onderneming een B.V. of N.V. is: onder welk nummer is de Verklaring van geen bezwaar verleend? In geval de opdrachtgever een v.o.f. of c.v. betreft, op een bijlage de volledige gegevens aangeven van de (rechts-)personen die aan de onderneming zijn verbonden als vennoot. In geval dat de aanvrager een andere rechtspersoonsvorm heeft, op een bijlage de personen invullen die een leidinggevende functie vervullen of aan de onderneming verbonden zijn als bestuurder, commissaris, procuratiehouder, ge(vol)machtigde of beheerder. 1c Was een aanvrager en/of opdrachtgever in de laatste drie ar voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier in loondienst werkzaam? Indien, de gegevens van de werkgever(s) vermelden op een bijlage. Indien, op welke manier heeft de aanvrager en/of opdrachtgever dan in zijn/haar levensbehoefte voorzien? als zelfstandig ondernemer via een uitkering, nl anders, nl 2 Pandgegevens Deze vraag alleen beantwoorden als de bouwvergunning wordt aangevraagd voor de verbouwing van een bestaand pand. 2a Is het pand waarin het bouwplan wordt uitgevoerd: eigendom van de aanvrager of de opdrachtgever Kopie eigendomsbewijs en eindafrekening notaris inzake aankoop pand bijvoegen (origil tonen). Tevens aangeven hoe de financiering van de aankoop heeft plaatsgevonden (kopie bijvoegen van financieringsovereenkomst). eigendom van één van de vennoten of één of meerdere bestuurders binnen de door aanvrager en/of opdrachtgever gevoerde rechtspersoon. Kopie eigendomsbewijs bijvoegen (origil tonen). Blad 3/8

4 een gepacht pand Kopie pachtovereenkomst bijvoegen (origil tonen). een huurpand Kopie huurovereenkomst bijvoegen (origil tonen). anders, nl. Bijvoegen kopie van overeenkomst waaruit de lasten en betalingsafspraken blijken (origil tonen). 2b Welke verzekeringen zijn afgesloten voor het pand? Opstalverzekering (bij eigendom) verzekerd bedrag verzekeringsmaatschappij Inboedelverzekering verzekerd bedrag verzekeringsmaatschappij 2c Bezit(ten) aanvrager en/of opdrachtgever nog meer panden in eigendom in Nederland? Indien, op een bijlage de volledige gegevens daarvan vermelden 3 Gegevens van de onderneming die het bouwplan gaat uitvoeren 3a naam onderneming handelsnaam postcode/vestigingsplaats nummer van inschrijving Kamer van Koophandel (Handelsregister) fiscaal nummer Indien de onderneming een B.V. of N.V. is, onder welk nummer is de Verklaring van geen bezwaar verleend? Bijvoegen een kopie van de bouwovereenkomst (origil tonen) 3b Heeft deze onderneming in de afgelopen 5 ar gebruik gemaakt van één of meerdere andere handelsnamen? Indien, de volledige gegevens daarvan vermelden op een bijlage. Blad 4/8

5 4 Financiering van de aanvraag Hoe wordt het bouwplan waar vergunning voor gevraagd wordt, gefinancierd? eigen vermogen van aanvrager en/of opdrachtgever Bijvoegen: - kopieën van bescheiden waaruit het eigen vermogen blijkt; - de belastingaangiften en/of belastingaanslagen van de afgelopen 2 ar, voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier. met vreemd vermogen via een bankinstelling Kopie financieringsovereenkomst bijvoegen anders, dan hieronder de volledige gevens van de financierder(s) vermelden. naam geboortedatum en plaats sofinummer Bijvoegen: kopie van de door beide partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken. Volledig ondertekend origil tonen. Indien er nog een financiers is, deze hieronder invullen. naam geboortedatum en plaats sofinummer Bijvoegen: kopie van de door beide partijen getekende overeenkomst van de financiering en aflossingsafspraken. Volledig ondertekend origil tonen. 5 Andere/eerdere vergunningen 5a Heeft de aanvrager en/of opdrachtgever in de laatste vijf ar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier van een overheidsinstantie één of meerder van onderstaande vergunningen verkregen? Drank- en horecavergunning Exploitatievergunning horeca Exploitatievergunning seksinrichting Exploitatievergunning speelautomatenhal Bouwvergunning Milieuvergunning Indien, op een bijlage de volledige gegevens per vergunning aangeven. Kopie van de verleende vergunning(en) bijvoegen. Blad 5/8

6 5b Heeft de aanvrager en/of opdrachtgever met betrekking tot de hiervoor genoemde vergunningen in de laatste 5 ar voorafgaande aan de datum van ondertekening van dit formulier te maken gehad met de volgende situatie(s)? Besluit tot weigering van de vergunning Besluit tot intrekking van de vergunning Besluit tot sluiting van de onderneming Aanschrijving tot handhaving Andere sancties of maatregelen, bijvoorbeeld boete, waarschuwing, dwangsom Indien, volledige gegevens per geval aangeven op een bijlage. Bijvoegen een kopie van het desbetreffende besluit/aanschrijving/sanctie/maatregel/etc. 6 Gegevens over arbeids- en ondernemersverleden van aanvrager en opdrachtgever 6a Heeft de aanvrager, opdrachtgever, één van de vennoten in de onderneming van respectievelijk aanvrager en/of opdrachtgever, of één van de de bestuurders in de rechtspersoon van aanvrager en/of opdrachtgever, in de laatste vijf ren voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, een onderneming gedreven in de vorm van een eenmanszaak, vennootschap onder firma (v.o.f.) of een commanditaire vennootschap (c.v.)? Indien, - de gegevens van deze onderneming(en) vermelden op een bijlage. - per onderneming in een bijlage aangeven de volledige gegevens van (mede)-eigenaren, de vennoten in de v.o.f. of de (beherend en/of stille) vennoten in de c.v. 6b Is de aanvrager, opdrachtgever, één van de vennoten in de onderneming van respectievelijk aanvrager en/of opdrachtgever, of één van de de bestuurders in de rechtspersoon van aanvrager en/of opdrachtgever, in de laatste vijf ren voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, anders dan in loondienst, dus als bestuurder, als houder van 5 procent of meer van de aandelen, als commissaris, als ge(vol)machtigde, als procuratiehouder of als beheerder hier te lande, betrokken geweest bij andere rechtspersonen? Indien, - de gegevens van deze onderneming(en) vermelden op een bijlage. - per onderneming in een bige aangeven de volledige gegevens van alle bestuurders in deze onderneming. 6c Heeft één of meerdere van de ondernemingen, genoemd in bijlage 9 en/of 11 in de laatste vijf ren voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, te maken gehad met een van de onderstaande situaties? Surceance van betaling Schuldsanering Staat van faillissement Indien, dan op een bijlage per onderneming aangeven de gegevens van het betrokken rechtscollege en de datum van de uitspraak. Blad 6/8

7 6d Heeft een van de ondernemingen, genoemd in bijlage 9 en/of 11, opeisbare schulden aan de Belastingdienst? Per onderneming een verklaring van de Belastingdienst overleggen; in geval er een aflossingsschema is overeengekomen, dit tevens overleggen. 7 Schulden, faillissementen, surceance van betaling, schuldsanering 7a Heeft aanvrager, opdrachtgever, ondernemingen van respectievelijk aanvrager en/of opdrachtgever, of een van de vennoten/bestuurders in deze onderneming(en) opeisbare schulden aan de Belastingdienst? Per onderneming een verklaring van de Belastingdienst overleggen; in geval er een aflossingsschema is overeengekomen, dit tevens overleggen. 7b Heeft aanvrager, opdrachtgever, ondernemingen van respectievelijk aanvrager en/of opdrachtgever, of een van de vennoten of bestuurders in deze ondernemingen de laatste vijf ren voorafgaand aan de datum van ondertekening van dit formulier, te maken gehad met een van de onderstaande situaties? Surceance van betaling Schuldsanering Staat van faillissement Indien, dan op een bijlage per onderneming aangeven de gegevens van het betrokken rechtscollege en de datum van de uitspraak. 8 Gegevens adviseur Is er een adviseur betrokken bij de aanvraag van de vergunning? Indien, onderstaande gegevens, inclusief opgave van de relatie tot de aanvrager en opdrachtgever, invullen. achternaam geboortedatum en plaats nationaliteit sofinummer relatie Vervolg van deze vraag op volgende pagina. Blad 7/8

8 Indien dit gebeurt op grond van een bedrijfsmatig handelen naam onderneming ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel te onder nummer Verklaring Ondergetekende verklaart dat hij de inhoud van de vragen in dit formulier heeft begrepen en dit formulier naar waarheid is ingevuld, danwel dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende/aanvrager weet dat hij/zij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden. datum Handtekening aanvrager Let op Indien dit formulier niet volledig is ingevuld en/of gevraagde documenten niet zijn overlegd, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. Indien blijkt dat dit formulier niet naar waarheid is ingevuld, of onjuiste gegevens bevat, zal door het bestuursorgaan aangifte worden gedaan van valsheid in geschrifte (artikel 225 van Wetboek van Strafrecht), c.q. zal dit daartoe worden gemeld aan het bestuursorgaan waar u dit formulier heeft ingeleverd. Het kan ook leiden tot intrekking van een reeds verleende vergunningen. Verzend: zie pagina 1 van dit formulier. Uitgave december 2012 Blad 8/8