Vragenformulier wet BIBOB Model Natuurlijk persoon.

Transcriptie

1 Vragenformulier wet BIBOB Model Natuurlijk persoon. Gegevens gemeente (niet in te vullen door aanvrager) Dossiernummer Datum ontvangst Aanvraag ingediend Indienen bij de afdeling V&H In voud Ruimte voor stempel Aan de Burgemeester en wethouders van de gemeente: Verzendadres Gemeente Moerdijk Afdeling vergunningen en handhaving Postbus AA Zevenbergen Tel: (0168) Fax: (0168) Moerdijk 1 Exploitatie. Voor welke exploitatie (soort zaak) wordt een vergunning gevraagd? 2 Ondernemingsvorm. Welke ondernemingvorm wordt toegepast? eenmanszaak vennootschap onder firma (v.o.f.) commanditaire vennootschap (c.v.) 3a Gegevens aanvrager. naam en voorletters : geboortedatum : telefoon mobiel : (vermeld een telefoonnummer waar u tijdens kantooruren bereikbaar bent) u levert de volgende stukken in bij de aanvraag : > per persoon een kopie van identiteitsbewijs / paspoort / verblijfsvergunning (origineel tonen) > een recent uittreksel uit het handelsregister van de Kamer van Koophandel > per persoon een kopie van de verklaring van sociale hygiëne (origineel tonen) 1

2 3b Gegevens zakelijke partner. naam en voorletters : geboortedatum : Is uw (ex-)levenspartner ook uw zakelijk partner op basis van een overeenkomst? ja / nee Zo ja, dan gelieve hieronder deze gegevens te vermelden. naam en voorletters : geboortedatum : 4 Loondienst. Bent u (de aanvrager) de afgelopen 12 maanden in loondienst werkzaam geweest? ja / nee Zo ja, dan gelieve hieronder deze gegevens te vermelden. naam : ingeschreven bij K.v.K. in : vervulde functie : periode : 5 Eerdere ondernemingen. Heeft u en / of uw zakelijk partner en / of uw (ex-)levenspartner in de afgelopen vijf jaar een onderneming gehad in de vorm van een eenmanszaak, vennootschap onder firma of een commanditaire vennootschap (zowel als beherend vennoot of als commanditaire vennoot)? ja / nee 2

3 Zo ja, welke (de meest recente als eerste vermelden) : Hebben een of meerdere van deze rechtspersonen in de afgelopen vijf jaar, uitstel van betaling gehad of werd een of meerdere van deze ondernemingen failliet verklaard? ja / nee Zo ja, noem de betreffende ondernemingen : 6 Opeisbare schulden. Heeft een van de hierboven genoemde ondernemingen opeisbare schulden aan de belastingdienst? ja / nee U dient voor elke onderneming een verklaring van de belastingdienst te overleggen omtrent het betalingsgedrag. 7 Uitstel van betaling, faillissement en schuldsaneringsregeling. Heeft u of uw (ex-)partner in de afgelopen vijf jaar, uitstel van betaling gehad, bent u of uw (ex-)partner in die periode in staat van faillissement verklaard geweest of maakt u of uw partner nu gebruik of heeft u of uw partner in die periode gebruik gemaakt van een schuldsaneringsregling? ja / nee Zo ja, geef dan hieronder de gegevens weer van het betrokken rechtscollege en de datum waarom de uitspraak werd gedaan. 8a Opeisbare schulden. Heeft u of uw partner opeisbare schulden aan de belastingdienst? ja / nee Hierbij dienst u een verklaring van de belastingdienst te overleggen. 8b Opeisbare schulden. Heeft u of uw partner opeisbare schulden aan andere schuldeisers dan onder a) genoemd? ja / nee Zo ja, voor welk bedrag? Is de schuldeiser een natuurlijk persoon of een rechtspersoon? natuurlijk persoon naam en voorletters : 3

4 rechtspersoon naam : ingeschreven bij K.v.K. in : Als er sprake is van meerdere schuldeisers dan de gegevens per schuldeiser invullen. Is er een aflossingsschema of andere betalingsregeling met de schuldeisers getroffen? ja / nee Zo ja, dan deze per schuldeiser overleggen. Overleg een actueel overzicht van de gegevens van u en uw partner bij het Buro Krediet Registratie (BKR) in Tiel. Deze kunt u aanvragen via uw bank. 9 Het pand. Is het pand, waarin de onderneming wordt gevestigd, uw eigendom? het pand is geen eigendom van de aanvrager Wie is de eigenaar van het pand? naam en voorletters : het pand is eigendom van de aanvrager Een kopie van het eigendomsbewijs van het pand en de eindafrekening van de notaris inzake de aankoop van het pand overleggen. Zijn er nog meer panden in uw eigendom in deze gemeente? ja / nee Zo ja, onderstaand het adres en de kadastrale gegevens vermelden. 4

5 10 Financiering. Hoe wordt de onderneming, waarvoor de beschikking wordt gevraagd, gefinancierd? met eigen geld Bewijsstukken zoals rekeningafschriften van bank- of spaarrekening overleggen en de belastingaangifte over het voorgaande belastingjaar. gefinancierd door een bankinstelling Een door de bank of notaris gewaarmerkte kopie van de door u en de bank getekende financieringsovereenkomst overleggen. gefinancierd op een andere wijze Als er sprake is van een financiering op een andere wijze moet u onderstaande gegevens invullen voor zover van toepassing. naam en voorletters : geboortedatum : OF naam bedrijf : corr. telefoonnummer : feitelijk Hierbij dient een door beide partijen getekende overeenkomst van de financiering en een verklaring van de notaris dat hij de op het contract gestelde handtekeningen heeft geverifieerd te worden overlegd. 11 Eerdere aanvraag. Heeft u in het verleden al eens eerder een vergunning voor de horeca- en / of sexinrichtingenbrache aangevraagd bij een overheidsinstantie? ja / nee Zo ja, om wat voor soort vergunning ging het toen? Bij welke instantie werd die vergunning aangevraagd? Op welke datum heeft dit plaatsgevonden? - - Een kopie van de vergunning overleggen. Als het om meerdere vergunningen gaat, deze vermelden in een bijlage. 5

6 12 Eerdere aanvraag, weigering of verstrekt onder bezwarende voorwaarden. Is u ooit een vergunning, genoemd onder vraag 11, geweigerd of onder bezwarende voorwaarde verstrekt? ja / nee Zo ja, om wat voor soort vergunning ging het toen? Bij welke instantie werd die vergunning aangevraagd? Op welke datum heeft dit plaatsgevonden? - - Een kopie van deze vergunning of weigering bijvoegen. 13 Huidige vergunning(en). Welke vergunningen voor de horeca- en / of sexinrichtingenbranche heeft u momenteel? Als het gaat om meerdere vergunningen, dan moet u deze gegevens vermelden in een bijlage. soort vergunning : datum vergunning : naam bedrijf : Is deze zaak of een van deze zaken, in de afgelopen vijf jaar onder bestuursdwang (tijdelijk) gesloten geweest? ja / nee Zo ja, vul dan onderstaande gegevens in : naam bedrijf : datum sluiting : Hierbij een kopie van dat besluit overleggen. 14 Start nieuwe onderneming/ overname onderneming. a) Begint u een nieuwe onderneming? ja / nee Als u een nieuwe onderneming start, overlegt u een kopie van het ondernemingsplan. b) Neemt u een onderneming geheel of gedeeltelijk over? ja / nee Zo ja, een recent (niet ouder dan 6 maanden) uittreksel uit het Handelsregister van de Kamer van Koophandel overleggen. Als u een bestaande onderneming voortzet, overlegt u kopieën van balansen en jaarrekeningen van de afgelopen drie jaar. 6

7 Vul hieronder de gegevens van de vorige ondernemer in. natuurlijk persoon naam en voorletters : rechtspersoon naam : ingeschreven bij K.v.K. in : U voegt een kopie van de overeenkomst van koop en verkoop bij. Is deze zaak in de afgelopen vijf jaar onder bestuursdwang (tijdelijk) gesloten geweest? ja / nee 15 Speelautomaten. Worden in de zaak speelautomaten geplaatst? ja / nee 16 Financiële administratie Wie voert uw financiële administratie? naam en voorletters : Als dit gebeurt op grond van een bedrijfsmatig handelen : naam : ingeschreven bij K.v.K. in : 7

8 17 Begeleiding aanvraag. Wordt u voor deze aanvraag begeleid door een adviseur? naam en voorletters (adviseur) : ja / nee Als dit gebeurt door een adviesbureau: naam bureau : ingeschreven bij K.v.K. in : 18 Invullen formulier. Heeft u als aanvrager dit formulier zelf ingevuld? ja / nee Zo nee, hieronder vermelden wie dit formulier heeft ingevuld. naam en voorletters : Als dit gebeurt door een adviesbureau : Naam bureau : ingeschreven bij K.v.K. in : 8

9 Verklaring. > De ondergetekende verklaart dat hij de inhoud van de vragen in dit formulier heeft begrepen en dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, of dat degene die dit formulier namens hem of haar heeft ingevuld, dit op instructie van de aanvrager heeft gedaan en dat ondergetekende / aanvrager weet dat hij / zij volledig verantwoordelijk is voor de inhoud van de gegeven antwoorden. (Handtekening) Datum : - - > Als dit formulier niet volledig is ingevuld en / of gevraagde documenten niet zijn overlegt, wordt de aanvraag voor een vergunning door het bestuursorgaan niet in behandeling genomen. > Als blijkt dat dit formulier niet naar waarheid is ingevuld of onjuiste gegevens bevat, zal door het bestuursorgaan aangifte worden gedaan van valsheid in geschrifte (art 225 van Wetboek van Strafrecht) en wordt dit gemeld aan het bestuursorgaan waar u dit formulier heeft ingeleverd. Het kan ook leiden tot intrekking van een reeds verleende vergunning. Dit formulier kunt u in leveren bij de gemeente Moerdijk, Pastoor van Kessellaan 15 te Zevenbergen of zenden aan bovengenoemd verzendadres. Voor informatie kunt u contact opnemen met de afdeling Vergunningen en Handhaving, onder telefoonnummer (0168)