Bibob vragenlijst Aanvraag omgevingsvergunning, ingevolge artikel 2.1, lid 1, onder a Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo)

Transcriptie

1 BIBOB vragenlijst Horeca, prostitutie en speelautomaten Bibob vragenlijst Aanvraag omgevingsvergunning, ingevolge artikel 2.1, lid 1, onder a Wet algemene bepalingen omgevingsrecht (Wabo) Aanvullende vragen in het kader van de Wet Bevordering Integriteitsbeoordelingen door het Openbaar Bestuur (Wet BIBOB) Aankruisen wat van toepassing is Bijlage(n) bijvoegen/invullen (indien van toepassing) Invulveld Onderdeel A: Algemene gegevens 1. Lokale en kadastrale aanduiding van het bouwwerk/perceel Straat en huisnr. Kadastrale aanduiding 2. Ja vul hieronder uw persoonlijke gegevens is: (voluit) Burger Service Nummer geef de gekozen ondernemingsvorm aan en vul de gegevens in: Eenmanszaak Vennootschap Onder Firma (VOF) Naamloze Vennootschap (NV) Stichting Maatschap Commanditaire Vennootschap (CV) Besloten Vennootschap (BV) Vereniging Buitenlandse rechtsvorm/-persoon Land Rechtsvorm Anders Statutaire naam Statutaire vestigingsplaats 1 Handelsnaam Feitelijke vestigingsadres Straat + huisnummer Plaats Vul de gegevens van de vennoten/maten/bestuursleden van onderneming in op bijlage 1 1 De statutaire vestigingsplaats staat vermeld in de akte van oprichting

2 3. Lever bij de aanvraag de volgende bescheiden in: Per persoon genoemd onder vraag 2 en bijlage I een kopie van geldige identiteitskaart/ paspoort/verblijfsvergunning Per persoon genoemd onder vraag 2 en bijlage I een recent uittreksel (< 6 maanden) uit het bevolkingsregister (voor zover niet woonachtig in de gemeente Velsen, origineel) Indien van toepassing: uittreksel uit het register van de buitenlandse Kamer van Koophandel waar de onderneming geregistreerd is (recent: < 6 maanden en origineel) Indien van toepassing: kopie oprichtingsakte/vennootschapsakte/statuten/verklaring van geen bezwaar Bij een onderneming die langer dan 1 jaar bestaat: kopieën balansen en winst en verliesrekeningen (jaarrekeningen) van de afgelopen drie jaar Bij een onderneming die korter dan 1 jaar bestaat: o kopie ondernemingsplan o kopie beginbalans o kopie tussenbalans of kwartaalcijfers o kopie exploitatiebegroting Bij een onderneming die in de afgelopen 12 maanden is gewijzigd van ondernemingsvorm of statuten: o kopie statutenwijziging of oprichtingsakte o kopieën balansen en winst en verliesrekeningen (jaarrekeningen) van de afgelopen drie jaar van de vorige onderneming o kopie beginbalans nieuwe onderneming o kopie exploitatiebegroting nieuwe onderneming o verklaring van geen bezwaar voor omzetting en akkoordverklaring (art. 2:183 BW) NB: In het vervolg van de vragenlijst wordt u indien van toepassing gevraagd aanvullende bescheiden in te leveren. Onderdeel B: Betrokkenheid bij andere ondernemingen 4. Zijn de onder vraag 2 en in bijlage I vermelde (rechts)personen in de afgelopen vijf jaar afzonderlijk of gezamenlijk betrokken (geweest) bij andere ondernemingen? , ga door naar vraag 5 Ja, de (recht)personen drijven/dreven de volgende ondernemingen 1. Ja, de (rechts)personen geven/gaven leiding aan of hebben/hadden zeggenschap over de volgende ondernemingen: Vul de volledige gegevens van de ondernemingen in op bijlage II. Bij meer dan vijf ondernemingen, de vijf meeste recente invullen. Lever per onderneming aan: Indien van toepassing: uittreksel uit het register van de buitenlandse Kamer van Koophandel waar de onderneming geregistreerd is (recent: < 6 maanden en origineel) Oprichtingsakte/statuten/verklaring van geen bezwaar (kopie) Overzicht eigenaren, bestuurders, vennoten, gevolmachtigden of houders van 5% of meer van de aandelen (vermeld tenminste naam en geboortedatum) Onderdeel C: Schulden belastingdienst 5. Aanwezigheid schulden a. Hebben de onder vraag 2 en in bijlage I vermelde (rechts)personen opeisbare schulden aan de Belastingdienst, of gehad in de laatste 5 jaar? Ja, voeg een kopie van de desbetreffende belastingaanslag(en) toe, ga door naar vraag 6 b. Is er een aflossingsschema gemaakt in overleg met de Belastingdienst? Ja, u dient het aflossingsschema te overleggen

3 Onderdeel D: Andere vergunningen 6. Hebben de onder vraag 2 en in bijlage I vermelde (rechts)personen de laatste vijf jaar beschikt over een vergunning of een vergunning aangevraagd in het kader van: Artikel 3 Drank- en Horecawet Exploitatie horeca-inrichting, coffeeshop, speelautomatenhal, seksinrichting, escortbedrijf of smart/growshop Artikel 40 Woningwet (bouwvergunning) Artikel 61a Woningwet (vervreemding onroerende zaken woningcorporaties) Artikel 8.1 Wet Milieubeheer Artikel 5 Wet goederenvervoer Artikel 5 Wet personenvervoer 2000 Artikel 6 Opiumwet (opiumontheffingen) Artikel 2.1., lid 1, onder a Wabo (omgevingsvergunning, activiteit bouwen bouwwerk), ga door naar vraag 8 Ja, vul hieronder in voor welke (rechts)persoon dit was, bij welke overheidsinstantie vergunning is aangevraagd en om wat voor vergunning het ging 1. Aanvrager 2. Aanvrager Verlenende instantie Verlenende instantie 3. Aanvrager 4. Aanvrager Verlenende instantie Verlenende instantie 5. Aanvrager 6. Aanvrager Verlenende instantie Verlenende instantie 7. Hebben de onder vraag 2 en in bijlage I vermelde (rechts)personen de laatste vijf jaar te maken gehad met één of meerdere van de volgende situaties m.b.t. voornoemde vergunningen? Aankruisen wat van toepassing is (meerdere antwoorden mogelijk) Weigering van de vergunning Intrekking van de vergunning Verstrekking onder voorwaarden Aanvraag die nog in behandeling is Oplegging van een bestuurlijke boete Toepassing bestuursdwang / last onder dwangsom Buiten behandeling stelling / intrekking van een vergunningaanvraag 1. (rechts)persoon 2. (rechts)persoon Instantie besluit Instantie besluit 3. (rechts)persoon 4. (rechts)persoon Instantie besluit Instantie besluit U dient per genoemde situatie een kopie in te leveren van de beschikking waaruit de gronden blijken voor de desbetreffende situatie

4 Onderdeel E: Zakelijke relaties 8. Maken de onder vraag 2 en in bijlage I vermelde (rechts)personen ten behoeve van het bouwplan gebruik van diensten van derden waarmee zij een zakelijke relatie hebben (gehad)? Ja, namelijk Architect (Onder)aannemer Projectontwikkelaar Anders Straat en huisnr Geboortedatum Vul de gegevens van overige partijen waarmee aanvragers een zakelijke relatie hebben of hebben gehad in op bijlage III 9. Is er advies gevraagd bij het invullen van dit formulier? Ja, omdat: Vul de gegevens in van degene die geadviseerd heeft: Vul de gegevens in van degene die geadviseerd heeft: (indien van toepassing) adviseur Voornaam adviseur Geboortedatum

5 Onderdeel F: Financiering van het bouwplan 10. a. Wat zijn de verwachte realisatiekosten van het bouwplan? b. Geef aan hoe het bouwplan waarvoor vergunning wordt aangevraagd gefinancierd wordt. Er zijn meerdere keuzes mogelijk. Door middel van een financiering aangegaan bij een bankinstelling of andere financier(s) Details van de financiering: 1. Naam financier Soort financiering Zakelijk Particulier Bedrag 2. Naam financier Soort financiering Zakelijk Particulier Bedrag 3. Naam financier Soort financiering Zakelijk Particulier Bedrag 4. Naam financier Soort financiering Zakelijk Particulier Bedrag Bijvoegen Per zakelijke financier een financieringsovereenkomst van de bank of notaris, getekend door u en de bankinstelling en/of andere financier Per particuliere financier (bijv. familie) het onderhandse contract Kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt/gestort Door middel van eigen vermogen Bedrag Geef aan hoe dit vermogen in de afgelopen vijf jaar is opgebouwd? Bijvoegen Bij rechtspersonen: kopieën belastingaangifte/-aanslagen vennootschapsbelasting en omzetbelasting over de afgelopen drie jaar Bij natuurlijke personen/andere ondernemingsvormen: kopieën belastingaangifte/-aanslagen inkomstenbelasting en omzetbelasting over de afgelopen drie jaar Kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt/gestort Door middel van eigen vermogen verkregen middels een erfenis of schenking Bedrag Anders Bedrag Bijvoegen Kopie van de door de notaris gewaarmerkte boedelverdeling/schenkingsakte, dan wel een gelijkwaardig buitenlands document Geef aan hoe het bouwplan gefinancierd is of gaat worden Bijvoegen Bewijsstukken waaruit blijkt hoe het bouwplan gefinancierd is/gaat worden Kopieën van bankafschriften waaruit blijkt dat de bedragen zijn overgemaakt/gestort.

6 Onderdeel G: Relatie tot object 11. Wordt het pand/terrein waarop de omgevingsvergunning (activiteit bouwen bouwwerk) betrekking heeft gehuurd? Ja Huur per maand Inclusief BTW Exclusief BTW U dient het huurcontract met de pandeigenaar te overleggen (kopie) NB: Onderhuurcontracten alleen zijn niet voldoende omdat hierdoor niet duidelijk is of de pandeigenaar op de hoogte is van de bouwplannen en of hij daarvoor toestemming heeft gegeven 12. Is het pand/terrein waarop de omgevingsvergunning (activiteit bouwen bouwwerk) betrekking heeft in eigendom? Ja a. Wat was het aankoopbedrag van het pand/terrein? b. Hoe heeft u dit gefinancierd? Bijgevoegen Kopie koopovereenkomst en hypotheekakte Kopie eindafrekening notaris 13. INDIEN DE VRAGEN 11 EN 12 MET NEE ZIJN BEANTWOORD U heeft aangegeven dat het pand/terrein niet in eigendom is, noch gehuurd wordt. a. Wie is dan wel de eigenaar van het pand/terrein? /ondernemingsnaam Straat en huisnummer

7 Onderdeel H: Strafrechtelijke onderzoeken en vervolging 14. Maken de onder vraag 2 en in bijlage I vermelde (rechts)personen ten behoeve van het bouwplan gebruik van diensten van derden waarmee zij een zakelijke relatie hebben (gehad)? Ja, namelijk 1. (rechts)persoon (strafbaar) feit Pleegdatum Pleegplaats 2. (rechts)persoon (strafbaar) feit Pleegdatum Pleegplaats 3. (rechts)persoon (strafbaar) feit Pleegdatum Pleegplaats 4. (rechts)persoon (strafbaar) feit Pleegdatum Pleegplaats

8 Onderdeel I: Ondertekening De ondergetekende(n) verklaart/verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en dat hij/zij weet volledig verantwoordelijk te zijn voor de inhoud van de gegeven antwoorden. Naam Handtekening Naam Handtekening Naam Handtekening Plaats Een onvolledige aanvraag en/of weigering gegevens te verstrekken kan leiden tot buiten behandeling laten van de aanvraag (weigeren), dan wel intrekken van de vergunning (artikel 4 Wet BIBOB). Het bewust verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar in de zin van artikel 225 Wetboek van Strafrecht (valsheid in geschrifte).

9 Bijlage I: Gegevens vennoten, maten, bestuursleden rechtspersoon Instructie Indien de aanvraag wordt gedaan door een onderneming, dient u hieronder de gegevens van de vennoten/maten/bestuursleden in te vullen Let op: indien de bestuurder/vennoot/maat wederom een onderneming is, dan dient u de bijlage in te vullen tot aan de natuurlijke persoon

10

11 Bijlage II: Betrokkenheid bij andere ondernemingen Instructie Vul de gegevens in van de ondernemingen (maximaal de vijf meest recente). Per onderneming de volgende bescheiden inleveren: Indien van toepassing: uittreksel uit het register van de buitenlandse Kamer van Koophandel waar de onderneming geregistreerd is (recent: < 6 maanden en origineel) Indien van toepassing: kopie oprichtingsakte/vennootschapsakte/statuten/verklaring van geen bezwaar Overzicht eigenaren, bestuurders, vennoten, gevolmachtigden of houders van 5% of meer van de aandelen (vermeld tenminste naam en geboortedatum) 1. svorm KvK nr 2. svorm KvK nr 3. svorm KvK nr 4. svorm KvK nr 5. svorm KvK nr

12 Bijlage III: Zakelijke relaties Instructie Vul de gegevens in van de overige partijen waarmee de aanvrager(s) een zakelijk samenwerkingsverband hebben of hebben gehad bij de uitvoering van het bouwplan. Architect (Onder)aannemer Projectontwikkelaar Anders /ondernemingsnaam Geboortedatum Architect (Onder)aannemer Projectontwikkelaar Anders /ondernemingsnaam Geboortedatum Architect (Onder)aannemer Projectontwikkelaar Anders /ondernemingsnaam Geboortedatum Architect (Onder)aannemer Projectontwikkelaar Anders /ondernemingsnaam Geboortedatum