Naam van de onderneming: Bezoekadres: Postcode en plaats: Postadres: Telefoonnummer: adres: Website: Datum van oprichting:

Transcriptie

1 Aanmeldingsfrmulier Het bedrijf Naam van de nderneming: Bezekadres: Pstcde en plaats: Pstadres: Pstcde en plaats: Telefnnummer: adres: Website: Datum van prichting: Nummer Kamer van Kphandel: Welke rechtsvrm heeft uw bedrijf? Bestuurder/ eigenaar Directeur/ bestuurder (die lid wenst te wrden): Adres en plaats: Mbiel nummer: Sinds wanneer bent u eigenaar van het bedrijf?: Bent u ng in lndienst? Ja, namelijk Aanmeldingsfrmulier DAK Lidmaatschap 1

2 Indien van tepassing Overige aandeelhuders / venn()t(en): Zijn er cncrete fusieplannen: Ja Z ja, met welke rganisatie?: Zijn er cncrete plannen m de bedrijfsvering en/f de hfdactiviteit van de nderneming significant te wijzigen?: Ja, namelijk: AFM / Wft Wat is uw (Wft) vergunningsnummer?: Heeft uw bedrijf it een aanzegging van de AFM gehad? Is (zijn) deze maatregel(en) ng van kracht? Lpt er p dit mment een klacht tegen het kantr bij de AFM f het klachteninstituut? Ja, (mschrijving) Klachteninstituut Bent u aangeslten bij KIFID, z ja wat is uw aansluitnummer?:. Aanmeldingsfrmulier DAK Lidmaatschap 2

3 Activiteiten Wat is uw hfdactiviteit? (meerdere antwrden mgelijk): Schade Leven Hyptheken Overig, namelijk Welke cllega s vervullen welke functies binnen uw kantr?: Naam: Functie: Event. vr nieuwsbrief..... Aanbieders en diensten Naar welke diensten gaat uw interesse uit?: DAK Prvinciaal DAK Hyptheken DAK Vlmacht DAK Kredieten DAK Verzekerd Vergelijk & Sluit Met welke aanbieders det u zaken?: 1. % 2....% 3..% Hebben er zich it prblemen met aanbieders vrgedaan?: Z ja, van welke aard waren deze prblemen?: Aanmeldingsfrmulier DAK Lidmaatschap 3

4 Autmatisering Welke administratiesftware wrdt gebruikt: Prlngeert u via A.D.N.?: Wenst u aanlevering van prlngatieberichten?: 0 Ja 0 Z ja, wat is uw pstbusnummer?: Z ja, wat is uw pr-verwerkingsnummer?: Naar welk adres mgen wij uw rekening curanten, prlngaties en herinneringen sturen?: Overige Zaken Waarm wenst u lid te wrden van de cöperatie?: Heeft u bindingen met maatschappijen f derden?: Heeft u vereenkmsten met aanbieders waarin prductie-eisen zijn gesteld?: Heeft u subagenten?: Ja, namelijk Aanmeldingsfrmulier DAK Lidmaatschap 4

5 Referenties Opgave van minimaal twee referenties. Dit mgen k persnen verbnden aan een verzekeringsmaatschappij zijn, klanten, cllega s f ex - werkgevers. Naam: Adres : Plaats: Telefnnummer: Naam: Adres:. Plaats: Telefnnummer:. Heeft u ng iets mee te delen dat vr de berdeling van uw aanvraag van belang is?:... Aanmeldingsfrmulier DAK Lidmaatschap 5

6 U dient kpieën van de vlgende bescheiden bij te vegen: 1. Uittreksel handelsregister Kamer van Kphandel (niet uder dan een jaar); 2. Certificaat berepsaansprakelijkheidsverzekering; 3. Kpie geldig identiteitsbewijs (geen rijbewijs) van Venn()t(en)/bestuurder(s)/aandeelhuder(s); 4. Indien van tepassing: bindende vereenkmsten met assuradeuren f derden; 5. Indien van tepassing: aandelenregister van de aandeelhuder(s) van uw bedrijf en/f de eigenaar van uw bedrijf. 6. Indien van tepassing: firmacntract 7. Financiële jaarstukken (vlledig) van het afgelpen bekjaar. Znder deze stukken kunnen wij uw aanvraag helaas niet in behandeling nemen! Het inleggeld van 25,- zal wrden gebekt in de eerste rekening-curant na tetreding tt de cöperatie. Het aanvraagfrmulier wrdt uitsluitend vr eigen administratie gebruikt en wrdt vertruwelijk behandeld. Ondergetekende verklaard hiermee alle vragen naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats, Datum, Handtekening,... Machtiging (Dit wrdt verstrekt nder de vrwaarde dat het lidmaatschap wrdt verkregen.) Ondergetekende machtigt de administratie van de cöperatie m hetgeen hij/zij schuldig is aan de cöperatie af te laten schrijven. IBAN-nummer: Opmerking: znder ndertekening van de machtiging is een lidmaatschap nmgelijk. De mgelijkheid tt strneren is er alleen na verleg met de administratie. Plaats, Datum, Handtekening,... Aanmeldingsfrmulier DAK Lidmaatschap 6