AANVRAAG ERKENNING SCHIETSTAND

Transcriptie

1 FEDERALE DIENSTEN GOUVERNEUR ANTWERPEN DIENST WAPENS AANVRAAG ERKENNING SCHIETSTAND IDENTITEIT VAN DE ERKENDE PERSOON Enkel in te vullen indien de erkende persn een natuurlijke persn is: Naam van de natuurlijke persn die de erkenning aanvraagt: Adres natuurlijke persn die de erkenning aanvraagt: Natinaliteit: Telefnnummer: Faxnummer: GSM-nummer: adres: Enkel in te vullen indien de erkende persn een rechtspersn is (b.v. een vzw, bvba, nv,...): Naam van de rechtspersn die de erkenning aanvraagt: Adres maatschappelijke zetel van de erkende rechtspersn: Rechtsvrm: Ondernemingsnummer: Datum prichting: Datum laatste statutenwijziging: Telefnnummer: Faxnummer: GSM-nummer: adres: Huidige samenstelling raad van bestuur : : vermeld hierna alle namen van de persnen die deel uitmaken van de raad van bestuur van de rechtspersn. Indien dit meer dan 5 persnen zijn, gelieve een afznderlijke lijst bij te vegen. Naam: Vrnaam: Adres (straat, nummer, pstcde, plaats): Functie: Sedert: Pagina 1 van 5

2 Identiteit van de natuurlijke persn die ptreedt als de praktische explitant/uitbater. Dit is de persn die in de zaak aanwezig is m deze uit te baten en de activiteiten met wapens praktisch ntplit. Dit kan de eigenaar zelf zijn, maar bijvrbeeld k een werknemer die de schietstand dagdagelijks autnm uitbaat in naam van een rechtspersn. Het is tevens mgelijk dat er meerdere persnen zijn die deze verantwrdelijkheid delen. Deze persnen wrden als verantwrdelijke vermeld p de erkenning. Opmerking: het betreft hier niet de persnen die de activiteiten uitefenen nder tezicht van een erkend persn, het betreft hier persnen die autnm handelen en dus zelf erkend meten wrden. Naam en vrnaam van de verantwrdelijke uitbater: Adres van de verantwrdelijke uitbater: Natinaliteit: Naam en vrnaam van de verantwrdelijke uitbater: Adres van de verantwrdelijke uitbater: Natinaliteit: Identiteit van de persnen die activiteiten uitefenen nder gezag, leiding en tezicht van de erkende persn en in zijn vestigingsplaats. Deze persnen meten niet wrden erkend. De guverneur dient evenwel bij de erkenningsaanvraag van hun werkgever na te gaan f deze persnen vlden aan artikel 5, 4 van de wapenwet. Elke indiensttreding van een dergelijk persn met binnen de maand dr de erkende wapenhandelaar aan de guverneur ter kennis wrden gebracht. Gelieve deze persnen hiernder p te lijsten Naam: Vrnaam: Adres (straat, nummer, pstcde, plaats): Functie: Sedert: Pagina 2 van 5

3 GEGEVENS MET BETREKKING TOT DE SCHIETSTAND Ligging van de schietstand Straat en nummer: Pstcde: Gemeente: Activiteiten van de schietstand kruis aan wat past (meerdere mgelijk) de schietstand wrdt gebruikt dr particuliere schutters de schietstand wrdt gebruikt dr verheidsdiensten* de schietstand wrdt gebruikt dr bewakingsagenten Vlgende wapens wrden gebruikt: kruis aan wat past (meerdere mgelijk) handvuurwapens Type Max. afstand Onder verheidsdiensten wrdt verstaan de diensten bedeld in artikel 27, 1, derde lid van de wapenwet die vr de dienst een pleiding vlgen f zich efenen. Het betreft vrnamelijk de diensten van lkale en federale plitie, de krijgsmacht, bswachters, beveiligingsdiensten van supranatinale instellingen f ambassades, de veiligheid van de staat,. Een vlledige psmming van de bedelde diensten vindt u in artikel 1 van het KB van 26 juni 2002 betreffende het vrhanden hebben en het dragen van wapens dr de diensten van het penbaar gezag f van de penbare macht lange wapens getrkken lp lange wapens gladde lp zwartkruitwapens BIJ TE VOEGEN STUKKEN Gecördineerde versie van de statuten (enkel vr rechtspersn). Herkmst van de financiële middelen aangeven aan de hand van schriftelijke bewijzen. Vr rechtspersnen vlstaat een kpie van de jaarrekening. Natuurlijke persnen dienen bijlage 1 in te vullen. Uittrekstel strafregister (rigineel, minder dan drie maand ud) van elk lid van de Raad van Bestuur alsk van de praktische uitbater(s)/verantwrdelijke(n) van de schietstand. Ok van de persnen die activiteiten uitefenen nder tezicht van de erkende persn dient een uittreksel van het strafregister te wrden bezrgd. Liggingsplan en indelingsplan van de schietstand tevegen. Het liggingsplan situeert de schietstand in de ruime mgeving. Het indelingsplan geeft aan he de schietstand is ingedeeld, waarbij de verschillende ruimtes (schietbaan, wapenkamer, kantine, kantr, ) wrden aangeduid. Kpie van de milieuvergunning tevegen. Kpie van het huishudelijk reglement. vak vr de administratie Indien er vuurwapens wrden bewaard p de schietstand dient u bijlage 2 tevens in te vullen. Het frmulier met wrden ndertekend dr de aanvrager. Bij een rechtspersn met het frmulier ndertekend zijn dr de persnen die gemachtigd zijn, vereenkmstig de wettelijke bepalingen en de statuten, m de rechtspersn te verbinden t.a.v. derden. Hierbij verklaar ik de erkenning als explitant van een schietstand te willen aanvragen. Ik verklaar dat alle gegevens zals hierbven vermeld juist en vlledig zijn. Opgemaakt te., p..(datum). (handtekening) (hedanigheid) Pagina 3 van 5

4 BIJLAGE 1 - HERKOMST FINANCIELE MIDDELEN NATUURLIJKE PERSONEN Naam van de aanvrager: Ttaal bedrag van de financiële middelen aangewend vr de schietstand: FINANCIERINGEN Gelieve hierna een verzicht te geven van alle financiële middelen die aan de natuurlijke persn ter beschikking werden gesteld m de schietstand te financieren. Vr elke financiering dient de identiteit van de geldschieter en het bedrag te wrden pgegeven. Ok privé middelen die de natuurlijke persn zelf aanwendt vr de explitatie dienen te wrden pgegeven. Identiteit financier (naam, adres) Bedrag TOTAAL Pagina 4 van 5

5 BIJLAGE 2 - OPSLAG VAN VUURWAPENS Naam van de aanvrager: Aantal vuurwapens dat wrdt pgeslagen p de schietstand: LIJST VUURWAPENS BEWAARD OP DE SCHIETSTAND Gelieve hierna een lijst te bezrgen van alle vuurwapens die bestendig p de schietstand wrden pgeslagen. Nr. vergunning Naam vergunninghuder Type wapen (pistl, revlver, geweer, zwartkruit) Kaliber GENOMEN VEILIGHEIDSMAATREGELEN Aankruisen wat past: Wapenkluis Wapenkamer met gepantserde deur Alarmsysteem Alarmsysteem aangeslten p meldkamer Videbewaking Andere: Pagina 5 van 5