Postcode/Woonplaats : Telefoonnummer : Geboortedatum Geboorteplaats

Transcriptie

1 INTAKEFORMULIER 1. Algemene en persoonlijke gegevens Gegevens volgens GBA Naam : man vrouw Postcode/Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Geboorteplaats BSN Burgerlijke staat Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend Gehuwd Geregistreerd partnerschap Gescheiden Weduw(e)/-naar Gegevens partner (Meisjes)naam Geboortedatum Geboorteplaats BSN :. man vrouw Gegevens inwonende kinderen Naam Voorletters Geboortedatum /plaats BSN Verwijzende organisatie/persoon Gegevens verwijzer Organisatie Naam contactpersoon Postcode/Woonplaats Telefoonnummer : Faxnummer:. adres Gegevens correspondentie Correspondentie dient gevoerd te worden met: Betrokkene Verwijzer Intakeformulier bewindvoering 1

2 3. Aanmelding voor Beschermingsbewind Curatele Vrijwillig inkomensbeheer Reden van aanmelding: 4. Gegevens van nog in leven zijnde familieleden Deze gegevens dienen alleen ingevuld te worden wanneer u zich aanmeldt voor beschermingsbewind. Relatie met betrokkene (Meisjes)Naam Postcode/Woonplaats Geboortedatum/Plaats Relatie met betrokkene (Meisjes)Naam Postcode/Woonplaats Geboortedatum/Plaats Relatie met betrokkene (Meisjes)Naam Postcode/Woonplaats Geboortedatum/Plaats Relatie met betrokkene (Meisjes)Naam Postcode/Woonplaats Geboortedatum/Plaats Relatie met betrokkene (Meisjes)Naam Postcode/Woonplaats Geboortedatum/Plaats Relatie met betrokkene (Meisjes)Naam Postcode/Woonplaats Geboortedatum/Plaats Intakeformulier bewindvoering 2

3 5. Inkomstengegevens Loon / salaris Naam bedrijf Netto salaris p/maand Functie Naam bedrijf Netto salaris p/maand Functie Uitkeringen / pensioenen Naam instantie Bedrag per maand Soort uitkering Naam instantie Bedrag per maand Soort uitkering Naam instantie Bedrag per maand Soort uitkering Overige inkomsten Naam instantie Bedrag per maand Naam instantie Bedrag per maand Intakeformulier bewindvoering 3

4 6. Vermogensgegevens Bankrekeningen, effecten, deposito s Naam bank Rekeningnummer Saldo : Datum saldo: Soort rekening Naam bank Rekeningnummer Saldo Soort rekening Naam bank Rekeningnummer Saldo Soort rekening Naam bank Rekeningnummer Saldo Soort rekening : Datum saldo: : Datum saldo: : Datum saldo: Leningen Soort lening : Doorlopend krediet Persoonlijke lening Rekeningnummer Hoogte schuld : Maandbedrag:. Geleend bedrag Soort lening : Doorlopend krediet Persoonlijke lening Rekeningnummer Hoogte schuld : Maandbedrag:. Geleend bedrag Soort lening : Doorlopend krediet Persoonlijke lening Rekeningnummer Hoogte schuld : Maandbedrag:. Geleend bedrag 7. Woonlasten Huur Verhuurder Postcode / plaats Huur per maand Huurtoeslag : Nee Ja, bedrag per maand:. Intakeformulier bewindvoering 4

5 Hypotheek Hypotheekverstrekker Bruto maandlasten Hypotheekbedrag : Loopt tot. Energie Leverancier Gas Leverancier Water Leverancier Kabeltelevisie Leverancier : Meterstand:. : Meterstand:. : Meterstand:. :.. Vaste telefoon Aanbieder Telefoonnummer Kosten per 2 maanden Mobiele telefoon Aanbieder Telefoonnummer Kosten per maand : Pre-paid Abonnement Aanbieder Telefoonnummer Kosten per maand : Pre-paid Abonnement Internetaansluiting Provider Onroerend zaak belastingen WOZ-waarde woning Waterschapslasten Organisatie Eigen bijdrage AWBZ Intakeformulier bewindvoering 5

6 8. Verzekeringen Ziektekosten basis Zorgtoeslag : Nee Ja, bedrag per maand Ziektekosten aanvullend Wettelijke Aansprakelijkheid Inboedel Opstal Uitvaart Overig Soort verzekering Overig Soort verzekering 9. Motorvoertuig Soort motorvoertuig Merk Type Bouwjaar Kenteken Intakeformulier bewindvoering 6

7 Motorrijtuigenbelasting Verzekering Postcode/Plaats : per maand per kwartaal anders, nl : per maand per kwartaal anders, nl 10. Overige abonnementen / lidmaatschappen Soort Soort Soort Soort Soort Intakeformulier bewindvoering 7

8 12. Schulden Indien er schulden ontstaan na het invullen van dit formulier, dient u ons hierover te informeren. Relatie/dossiernummer : per datum aanmelding Reden ontstaan schuld Relatie/dossiernummer Reden ontstaan schuld Relatie/dossiernummer Reden ontstaan schuld Relatie/dossiernummer Reden ontstaan schuld Relatie/dossiernummer : per datum aanmelding Reden ontstaan schuld Relatie/dossiernummer :..per datum aanmelding Reden ontstaan schuld Intakeformulier bewindvoering 8

9 Relatie/dossiernummer : per datum aanmelding Reden ontstaan schuld Relatie/dossiernummer : per datum aanmelding Reden ontstaan schuld Relatie/dossiernummer Reden ontstaan schuld Relatie/dossiernummer Reden ontstaan schuld Relatie/dossiernummer Reden ontstaan schuld Schuldregeling Is er voor één of meer van de bovengenoemde schulden een regeling getroffen? Nee Nee, afgewezen door: Ja, door: Organisatie Naam contactpersoon Postcode /Plaats Telefoonnummer : Faxnummer:. adres Intakeformulier bewindvoering 9

10 WSNP bewindvoerder Organisatie Naam contactpersoon Postcode /Plaats Telefoonnummer : Faxnummer:. adres 13. Bijzonderheden / opmerkingen 14. Mee te sturen Wij verzoeken u kopieën van de volgende gegevens bij dit formulier te voegen: Recente inkomensspecificatie(s); ook van uw partner Jaaropgave(n) van afgelopen jaar; ook van uw partner Huurspecificatie Beschikkingen zorg- en/of huurtoeslag Bewijs van eigendom bij eigen woning Bank- en/of giroafschriften van de afgelopen 3 maanden Gegevens van vaste lasten (tenzij vermeld op de bank-en/of giroafschriften) Polissen van alle verzekeringen Specificatie van alle schulden Kopie geldig legitimatiebewijs (voor- en achterkant); ook van uw partner 15. Ondertekening Ondergetekende heeft kennis genomen van de klachtenregeling van Carmen Bewindvoerderskantoor. Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Plaats Datum Naam betrokkene : : : Naam partner: Handtekening : Als u via de doorstuurd dan voorletters en achternaam invullen. Indien na invulling van dit formulier gegevens wijzigen, dient u uw Bewindvoerderskantoor hierover te informeren. Intakeformulier bewindvoering 10