Aanmeldingsformulier. Persoonlijke gegevens

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier Persoonlijke gegevens Naam Voornamen Geboortedatum Geboorteplaats Geslacht Nationaliteit Burgerservicenummer Identiteitsdocument Nummer ID Geldig tot Telefoonnummer vast Telefoonnummer mobiel adres Gegevens aanvrager Gegevens partner Burgerlijke staat (aanvinken wat van toepassing is) Alleenstaand Geregistreerd partnerschap Gescheiden sinds.. Alleenstaande ouder Huwelijk met voorwaarden Weduwe Samenwonend Huwelijk zonder voorwaarden Weduwnaar Inwonende kinderen Voorletters Naam Geboortedatum Burgerservicenr. Geslacht Aanvullende informatie gezinssituatie 1

2 Verwijzende instantie Naam hulpverlener Relatie Instantie Functie Adres Woonplaats Telefoon adres Correspondentie sturen naar: Dhr. /Mw. Partner Ouder Kind Broer/zus Huisvestingsgegevens Adres Postcode / Woonplaats Tehuis / Woonvorm Inwonend Naam verhuurder/ contactpersoon Tel. Verhuurder / contactpersoon Adres verhuurder Woonsituatie huur koop inwonend tehuis woonvorm Aanvullende gegevens woonsituatie 2

3 Financiële gegevens Inkomsten Salaris WWB/IOAW uitkering WAO/WIA uitkering WW/Ziektewet uitkering PGB WAJONG Pensioen Alimentatie Reiskosten Heffingskortingen Belastingteruggaven Huurtoeslag Zorgtoeslag Lijfrente Kinderbijslag Kindgebondenbudget Studiefinanciering Kinderopvang Kostgeld Andere inkomsten Diversen Diversen Diversen Aanvrager Partner Datum betaling Referentie nr. Bijzonderheden inkomsten 3

4 Uitgaven Huur/Hypotheek Servicekosten Gas/Electra Water Internet TV Zorgverzekering Vaste telefoon Mobiel Waterschapsbelasting Gemeentebelasting Inboedelverzekering WA verzekering Overlijdensverzekering Levensverzekering Opstal verzekering Andere verzekeringen Aflossing leningen Abonnementen bladen Bijdrage thuiszorg Auto verzekering Wegenbelasting ANWB Reiskosten / benzine Schoolgeld Boekengeld Eigen bijdrage CAK Overig Leefgeld per maand Organisatie Bedrag Referentie /polis nummer Bijzonderheden Bijzonderheden uitgaven 4

5 Bezittingen Auto Motor Huis Onroerend goed Effecten / aandelen Overig Overig Omschrijving Waarde Bijzonderheden bezittingen Bankrekeningen Naam bank IBAN Rekeningnummer Saldo Saldo datum Leningen (bankleningen hypotheek leningen, creditcards) Omschrijving Bedrag Looptijd Aflossing per maand 5

6 Schulden Naam schuldeiser Dossier/referentie nummer Totaalbedrag Aflossing per maand Is er in het verleden sprake geweest van een schuldhulpverleningstraject of aanvraag? Ja/nee Zo ja, van..... Tot..... Reden van beëindiging Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dit aanmeldingsformulier naar waarheid en correct te hebben ingevuld en geen informatie te hebben verzwegen die mogelijkerwijs van belang zou kunnen zijn voor het aanvragen en uitvoeren van beschermingsbewind. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) kennis te hebben genomen van het feit dat de bewindvoerder gerechtigd is om informatie op te vragen of aan derden te verstrekken, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat hij/zij akkoord gaan(t) met een aanvraag schuldsanering en een eventuele aanvraag voor de WSNP door de bewindvoerder, indien dit in het kader van de uitvoering van de bewindvoering noodzakelijk mocht zijn. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager Plaats: Datum: Handtekening partner 6

7 Voor de aanvraag hebben we de volgende stukken nodig: Kopie geldige legitimatie Medische verklaring arts of psychiater waaruit blijkt dat rechthebbende niet in staat is zijn/haar financiële belangen te behartigen. Dit mag ook een sociaal verslag van een maatschappelijke organisatie zijn Zoveel mogelijke bewijsstukken welke betrekking hebben op de op dit formulier ingevulde gegevens Meest recente salaris of uitkeringsspecificatie Beschikking zorgtoeslag, huurtoeslag, kindertoeslag, voorlopige teruggave Verblijfsdocument, indien van toepassing Afschriften rekeningen van rechthebbende, partner rechthebbende en kinderen jonger dan 18 jaar (van de afgelopen drie maanden) Polissen WA, inboedel en uitvaartverzekeringen. Uittreksel BKR toetsing. Deze is te verkrijgen bij een willekeurig bankfiliaal en kost 4,95 per persoon. 7