Burgerlijke status: alleenstaand / alleenstaand met minderjarige kinderen / samenwonend / gehuwd / geregistreerd partnerschap / gescheiden *

Transcriptie

1 Aanmeldingsformulier Gegevens aanvrager Achternaam (geboortenaam):... Voornamen (voluit):... man / vrouw * Adres:... Postcode en woonplaats:... Sinds:... Vorig adres:... Gaat u binnenkort verhuizen: ja/nee * Zo ja, nieuw adres:... Met ingang van:... Telefoonnummer: Mobiel:... adres:... Geboortedatum:... Geboorteplaats:... Nationaliteit:... BSN:... Soort legitimatiebewijs:... Nr. legitimatiebewijs:... Burgerlijke status: alleenstaand / alleenstaand met minderjarige kinderen / samenwonend / gehuwd / geregistreerd partnerschap / gescheiden * Indien gehuwd of geregistreerd partnerschap: in gemeenschap van goederen / buiten gemeenschap van goederen * Indien gescheiden, datum inschrijving van de scheiding in register van de burgerlijke stand:... Te:... Naam ex-partner en geboortedatum:... Aantal inwonende kinderen:... Achternaam / voornaam / geb.datum kind 1:... Achternaam / voornaam / geb.datum kind 2:... Achternaam / voornaam / geb.datum kind 3:... Bank- en of girorekeningnummer (IBAN):... Heeft u nog meer bank-/girorekeningen? Ja/nee * Zo ja, nummers bank-/girorekeningen: Huidig beroep (voor zover van toepassing):... Naam en adres huidige werkgever en/of uitkeringsinstantie: Vaste dienst sinds:... Tijdelijke dienst tot:... Uitkering sinds:... Soort uitkering:... Indien uitkering werkloosheidswet, einddatum:... Indien uitkering WAO/WIA, laatste herkeuring:...

2 2 Gegevens huidige partner Achternaam (geboortenaam):... Voornamen (voluit):... man / vrouw * Adres:... Postcode en woonplaats:... Sinds:... Vorig adres:... Gaat u binnenkort verhuizen: ja/nee * Zo ja, nieuw adres:... Met ingang van:... Telefoonnummer:... Mobiel:... adres:... Geboortedatum:... Geboorteplaats:... Nationaliteit:... BSN:... Soort legitimatiebewijs:... Nr. legitimatiebewijs:... Indien eerder gehuwd geweest, datum inschrijving van de scheiding in register van de burgerlijke stand:... Te:... Naam ex-partner en geboortedatum:... Bank- en of girorekeningnummer:... Heeft u nog meer bank-/girorekeningen? Ja/nee * Zo ja, nummers bank-/girorekeningen: Huidig beroep (voor zover van toepassing):... Naam en adres huidige werkgever en/of uitkeringsinstantie: Vaste dienst sinds:... Tijdelijke dienst tot:... Uitkering sinds:... Soort uitkering:... Indien uitkering werkloosheidswet, einddatum:... Indien uitkering WAO/WIA, laatste herkeuring:... Contactpersoon / verwijzende instantie Naam hulpverlener: dhr/mw.*... Relatie: partner / ouder / kind / broer / zus / anders * nl. Instantie:... Adres:... Postcode en woonplaats:... Telefoon:... adres:...

3 3 Huisvestingsgegevens Woonsituatie: huur / koop / inwonend / tehuis/ woonvorm * Indien huur, naam verhuurder:... Adres verhuurder:... Kale huur (zonder gas, water, electrisch en dergelijke)... Indien eigen woning, geschatte verkoopwaarde:... Huidig saldo hypotheek:... Hypotheekvorm:... Hypotheekverstrekker:... Hypotheeknummer:... Inkomsten (op maandbasis, tenzij anders vermeld) Netto inkomen aanvrager Netto inkomen partner Vakantiegeld aanvrager Vakantiegeld partner 13e maand en overige 13e maand en overige Bijverdiensten Belastingteruggave Heffingskorting Huurtoeslag Zorgtoeslag aanvrager Zorgtoeslag partner Kindgebonden budget Kinderopvangtoeslag Alimentatie kind(eren) Alimentatie ex-partner Tegemoetkoming in studiekosten/ Studiefinanciering Persoonsgebonden budget Kostgeld Reiskostenvergoeding Kamerverhuur Ontslagvergoeding Kinderbijslag per kwartaal Rente-inkomsten Overige inkomsten Voorziet u binnen enkele maanden een wijziging in uw financiële situatie ten gevolge van te verwachten salarisverhoging, ontslag, uitkeringen uit pensioen, lijfrente, erfenissen of nalatenschap, koopsompolissen of enig ander inkomen? Ja / nee * Zo ja, welke:

4 4 Uitgaven (op maandbasis) Huur / hypotheek Instantie... Servicekosten Instantie... Energie (gas/electrisch) Instantie... Water Instantie... Onroerend zaakbelasting Instantie... Afvalstoffenheffing Instantie... Waterzuiveringsheffing Instantie... Rioolrecht Instantie... Bankkosten Instantie... Kosten creditcard(s) Instantie... Premie ziektekostenverz. Instantie... Aanvullende verzekering Instantie... Opstalverzekering Instantie... Inboedelverzekering Instantie... Aansprakelijkheidsverz. Instantie... Rechtsbijstandsverzekering Instantie... Studieverzekering Instantie... Levensverzekering Instantie... Begrafenis-/crematiepolis Instantie... Autoverzekering Instantie... Scooter/motor/fietsverz. Instantie... Telefoonverzekering Instantie... Telefoon (vast) Instantie... Telefoon (mobiel) Instantie... Kabel / internet Instantie... Kinderopvang Instantie... School / studiekosten Instantie... Sport / verenigingen Instantie... Abonnementen Instantie... Wegenbelasting Vervoersabonnementen Instantie... Overige vaste kosten Instantie...

5 5 Te betalen kinderalimentatie Te betalen ex-partneralimentatie Overige variabele uitgaven (op maandbasis) Eten en drinken Roken Brandstof APK, onderhoud Persoonlijke verzorging (kapper e.d.) Huisdieren Zakgeld kinderen Huishoudelijke hulp Medicijnen e.d. Onderhoud woning Goede doelen Reservering interieur Kleding / schoenen Reservering auto Uitgaan e.d. Reservering vakantie Kerkelijke bijdrage Vermogen Bent u in het bezit van een auto? Ja / nee * Zo ja, merk / type / bouwjaar / dagwaarde Bent u in het bezit van levensverzekeringen / koopsommen / effecten? Ja / nee * Zo ja, bij welke maatschappij / (afkoop-)waarde Bezit u overige vermogen ( te denken aan caravan, boot, 2e woning, optieregelingen, kunst etc.)?

6 6 Overzicht schulden Heeft u bij één of meerdere instanties zoals vermeld onder uitgaven een schuld? voor welk bedrag? En is de schuld uit handen gegeven van een incassobureau of deurwaarder? Zo ja, welk incassobureau of deurwaarder? Heeft u nog vorderingen/boetes openstaan bij het CJIB en/of CVOM? voor welk bedrag? Heeft u leningen lopen bij banken, financieringsmaatschappijen, verzendhuiskredieten, creditcardmaatschappijen en/of roodstanden op een betaalrekening? voor welk bedrag? En is de schuld uit handen gegeven van een incassobureau of deurwaarder? Zo ja, welk incassobureau of deurwaarder? Heeft u nog te verrekenen/terug te betalen bedragen bij de Rijksbelastingen, uitkeringsinstanties en/of overige tegemoetkomingen? (denk aan terug te betalen zorgtoeslag e.d.) voor welk bedrag? En is de schuld uit handen gegeven van een incassobureau of deurwaarder? Zo ja, welk incassobureau of deurwaarder? Heeft u nog overige schulden? Zo ja, bij wie en voor welke bedrag? Zijn hier afspraken over gemaakt? Zo ja, welke?

7 7 Overige Zijn over de afgelopen 5 jaar belastingaangiften ingevuld? Ja / nee * Is er kwijtschelding gemeentelijke belasting aangevraagd? Ja / nee * Is er kwijtschelding waterschapslasten aangevraagd? Ja / nee * Heeft u ooit in de WSNP gezeten? Ja / nee * Zo ja, wanneer en is deze afgesloten met een schone lei?... Heeft u ooit een fraudeschuld gehad? Ja / nee * Zo ja, voor welke bedrag en wanneer is deze ontstaan?... Is er nu sprake van onder bewindstelling? Ja / nee * Zo ja, welke bewindvoerder is benoemd?. Nadere toelichting Indien er sprake is van schulden, kunt u dan aangeven wat naar uw mening de oorzaak is dat u in de financiële problemen bent gekomen? Zijn er bijzondere omstandigheden die voor uw bewindvoerder noodzakelijk zijn om te weten? Zo ja, welke? Reden voor verzoek tot bewindvoering / (budget-)coaching en/of beheer? Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze van Coomans Bewindvoering of Coomans AbC. Plaats:... Datum:... Handtekening aanvrager: Handtekening partner: