Intakeformulier C&G Bewindvoering

Transcriptie

1 Intakeformulier C&G Bewindvoering Gegevens Cliënt BSN nummer Voorletters Voornaam Achternaam Nationaliteit Adres Postcode / woonplaats Telefoon Mobiele telefoon adres Geboorteplaats Geboortedatum Land van herkomst Burgerlijke staat Indien gehuwd Woonsituatie 0 gehuwd/geregistreerd partnerschap 0 ongehuwd 0 gescheiden 0 huwelijkse voorwaarden 0 gemeenschap van goederen 0 alleenwonend 0 met kinderen 0 samenwonend 0 met kinderen / ouders 0 verblijvend in een instelling 0 zonder vaste woon/-verblijfplaats Gegevens Partner BSN nummer Voorletters Voornaam Achternaam Nationaliteit Geboorteplaats Geboortedatum Land van herkomst Mobiele telefoon adres Bijzonderheden 1

2 Gegevens thuiswonende kinderen Naam Geboortedatum M/V Dagbesteding Kostgeld Rekeningnummers Nummer Doel (Leefgeld/Beheer/Sparen/anders) Inkomsten aanvrager Netto inkomen Inkomsten uit Inkomsten periode Reiskostenvergoeding Belastingteruggaven Bestaande uit: Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindertoeslag Studiefinanciering/DUO Alimentatie Kostgeld/onderhuur Kinderbijslag Pensioen PGB Overige inkomsten 0 werk 0 pensioen 0 uitkering, soort: 0 week 0 4 weken 0 maand 0 algemene heffingskorting 0 combinatiekorting 0 aanvullende combinatiekorting 0 kinderkorting 0 alleenstaande ouderkorting 0 aanvullende alleenstaande ouderkorting 0 ouderenkorting 2

3 Inkomsten partner Netto-inkomen Inkomsten uit Inkomsten periode Reiskostenvergoeding Belastingteruggaven Bestaande uit Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindertoeslag Studiefinanciering/DUO Alimentatie Kostgeld/onderhuur Kinderbijslag Pensioen PGB Overige inkomsten 0 werk 0 pensioen 0 uitkering, soort: 0 week 0 4 weken 0 maand 0 algemene heffingskorting 0 combinatiekorting 0 aanvullende combinatiekorting 0 kinderkorting 0 alleenstaande ouderenkorting 0 aanvullende alleenstaande ouderenkorting 0 ouderenkorting Eventueel loonbeslag Beslag gelegd door: Bedrag inhouding per maand: Schuldeiser: WSNP instelling/bewindvoerder Instelling en afdeling Naam contactpersoon Adres van de instelling Postcode en plaats Telefoon adres 3

4 Uitgaven / vaste lasten Omschrijving Termijn Termijnbedrag Bedrag per maand Woonlasten M/W/J Huur/ hypotheek/kostgeld Elektra/Gas Waterverbruik Belastingen Gemeentelijke belastingen Regionale belastinggroep Motorrijtuigenbelasting Achterstand in Verzekeringen Zorgverzekering Eigen risico Aansprakelijkheidsverz. Inboedelverzekering Uitvaartverzekering Autoverzekering Levensverzekering Rechtsbijstandverzekering Financiële verplichtingen Kosten bewindvoering M Overige lasten TV Internet Vaste telefoon Abb. Mobiele telefoon Sportschool Tijdschriften Loterijen Eigen bijdrage CAK LBIO 4

5 Omschrijving Termijn Termijnbedrag Bedrag per maand Reserveringen Onvoorzien Achterstand in Leefgeld periodiek Beltegoed Betalingsregeling Contactgegevens hulpverleners 1 2 Naam: Naam: Instelling: Instelling: Telefoonnummer: Telefoonnummer: Functie: Functie: Aanvullende informatie Is er sprake van fraude bij de bank? Heeft u een aanvraag gedaan voor een schuldregeling hetzij minnelijk, hetzij wettelijk? Heeft u kwijtschelding aangevraagd voor diverse gemeentelijke belastingen en heffingen? Heeft u belastingaangifte gedaan over de afgelopen 5 jaren? Heeft u langdurigheidtoeslag aangevraagd? Heeft u een DigiD code? Doet u aan internet bankieren? Ligt er beslag op uw inkomen? Verwacht u op korte termijn een wijziging in uw persoonlijke/ financiële situatie? ( scheiding, verhuizing, werk, gezinsuitbreiding etc.) Ben u in het bezit van een motorrijtuig? 5

6 (verzekeringsplichtig) Heeft u aandelen/beleggingen? Heeft u bezittingen? Heeft u openstaande CJIB boetes Heeft u fraudevorderingen op uw naam staan? Heeft u overige schulden? Reden aanvraag bewindvoering Duidelijke omschrijving van eventuele ziektebeeld, beperking, en gevolgen) Waarschuwing! Wij wijzen u er op dat het verzwijgen van belangrijke gegevens of het verstrekken van onjuiste informatie een reden voor ons kan zijn voor afwijzing of het vroegtijdig beëindigen van onze hulpverlening. Machtiging voor opvragen informatie, aanvraag rekeningnummer en ondertekening Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat het formulier naar waarheid is ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze; Ondergetekende(n) stem(men) in met het hanteren van hun gegevens voor de aanvraag van een rekeningnummer indien dit noodzakelijk is voor de uitvoering van budgetbeheer of bewindvoering. Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) een afschrift te hebben ontvangen van de klachtenprocedure en het reglement voor budgetbeheer en bewindvoering. Plaats: Plaats: Datum: Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: Te retourneren naar C&G Bewindvoering Postbus 16858, 2500 BW te Den Haag 6