Aanvraag- en Inlichtingenformulier Schuldhulpverlening Afdeling Budgetadvies en Schuldbemiddeling (ABS)

Transcriptie

1 Aanvraag- en Inlichtingenformulier Schuldhulpverlening Afdeling Budgetadvies en Schuldbemiddeling (ABS) Beschermingsbewindvoerder Naam Adres Telefoonnummer adres Contactpersoon Vraagt schuldbemiddeling aan voor: Achternaam, Voornaam Burgerservicenummer Adres Telefoonnummer adres Leefsituatie Indien samenwonend en de partner heeft ook schulden, dient de partner apart een aanvraag Schuldhulpverlening in te dienen. Bijzonderheden leefsituatie Vinden er binnenkort veranderingen plaats in de leefsituatie? Zoals scheiding, geboorte kind etc. Gegevens Partner Achternaam, Voornaam Burgerservicenummer Adres Telefoonnummer adres Gegevens van uw kinderen Achternaam, voorletters School / Werk / Uitkering Achternaam, voorletters School / Werk / Uitkering Achternaam, voorletters School / Werk / Uitkering Alleenstaande Samenwonend Alleenstaande ouder Gehuwd in Gemeenschap van goederen Gehuwd op Huwelijkse voorwaarden Pagina 1 van 8

2 Huisvesting Woonsituatie Huurwoning Intern/ Inrichting Op kamers Inwonend Koopwoning Koopwoning Soort hypotheek (spaar, aflossingsvrij etc.) Restant Hypotheekschuld WOZ waarde Op kamers Naam verhuurder Huurwoning Naam verhuurder Inwonend Bij wie? Zijn er inwonende personen (naast uw partner en kinderen)? Achternaam, Voorletters Relatie Achternaam, Voorletters Relatie Inkomen Salaris Uitkering Pensioen Alimentatie Woonkostenvergoeding (bijv. ontvangen kostgeld) Zorgtoeslag Huurtoeslag Kindgebonden Budget Kinderopvangtoeslag Voorlopige teruggave (bijv. alleenstaande ouderkorting, hypotheekrenteaftrek) Overige inkomsten Van Uzelf Van uw partner Soort uitkering (WWB, WIA, WW etc.) Naam uitkerende instantie Eventuele einddatum Pagina 2 van 8

3 Werk Aanvrager Naam werkgever Aantal uren per week Soort contract (indien tijdelijk vermeld einddatum) Partner Naam werkgever Aantal uren per week Soort contract (indien tijdelijk vermeld einddatum) Beslagen/ Verrekeningen Is er beslag op het inkomen gelegd? Is er beslag op het inkomen van de partner gelegd? Door welke schuldeiser is er beslag gelegd? De correcte beslagvrije voet moet zijn gehanteerd. Is er sprake van bronheffing (Zorginstituut Nederland)? Worden de toeslagen van de Belastingdienst ontvangen? Indien de toeslagen niet (of gedeeltelijk) ontvangen worden, wat is de reden hiervan? (verrekening door Belastingdienst, beslag door schuldeiser) Bijzonderheden financiële situatie Vinden er binnenkort veranderingen plaats in de financiële situatie? Zoals beëindiging uitkering, nieuwe baan etc. Vermogen Geef hieronder de bankrekeningen op van aanvrager (en partner). Bankrekeningnummer (IBAN) Saldo Soort rekening (privé, spaar, beheer, leefgeld) Tenaamstelling Bankrekeningnummer (IBAN) Saldo Soort rekening (privé, spaar, beheer, leefgeld) Tenaamstelling Bankrekeningnummer (IBAN) Saldo Soort rekening (privé, spaar, beheer, leefgeld) Tenaamstelling per d.d. per d.d. per d.d. Pagina 3 van 8

4 Is er sprake van positief vermogen bij aanvrager en /of partner? (auto, boot, tweede huis, waardevolle bezittingen? Auto Wat is de noodzaak van de auto (werk, medisch) Is er sprake van een werkgeversverklaring? (verplicht bij noodzaak auto vanwege werk) Is er sprake van een medische verklaring? (verplicht om noodzaak te bepalen) Kenteken auto Waarde auto Indien er geen sprake is van noodzaak, dient de auto verkocht te zijn op het moment van aanmelding. Levensverzekering Is er een een levensverzekering? Is deze premievrij? Wat is de afkoopwaarde? Indien er sprake is van een afkoopwaarde, dient deze ten goede te komen aan de schuldeisers. Verwacht aanvrager (en/of partner) nog geld/vermogen te ontvangen in de toekomst? (vermogen uit scheiding, erfenis, nog te ontvangen alimentatie) Pagina 4 van 8

5 Uitgaven Woonlasten Huur Hypotheeklasten/ Aflossing/ Spaarvorm Hypotheeklasten/ Rentebetaling VVE kosten Kamerhuur Kostgeld Termijn energieleverancier Termijn waterleverancier Gemeentebelastingen Waterschap Verzekeringen Zorgverzekering Inboedelverzekering Wettelijke Aansprakelijkheidsverzekering Uitvaartverzekering Opstalverzekering Overige verzekeringen Overige lasten (Mobiele) telefoon Internet Televisie Abonnementen Lidmaatschap Alimentatie Kinderopvang Openbaarvervoerskosten Autokosten / Verzekering Autokosten / Belasting Autokosten/ Brandstof Overige kosten Overige kosten Overige kosten per jaar per jaar Pagina 5 van 8

6 Schulden Vul hieronder alle schuldeisers in. Onder eiser verstaan wij de naam van de schuldeiser. Onder incasseerder verstaan wij de naam van de deurwaarder of incassobureau dat de schuld in behandeling heeft. In de kolom kenmerk wordt het kenmerk ingevuld, waaronder de schuld bekend is bij de eiser/ incasseerder. Bij bedrag komt het bedrag te staan dat op dit moment nog open staat. De ontstaansdatum is de datum dat deze schuld voor het eerst is ontstaan. Nr. Eiser Incasseerder Kenmerk Bedrag Ontstaansdatum Totale schuld: Vermeld de nummering van de schulden ook op de bewijsstukken van schulden en lever deze op numerieke volgorde in. Pagina 6 van 8

7 Toelichting Schuldenoverzicht Wat is de oorzaak van de schulden? Zijn er vorderingen bij de Belastingdienst? Indien dit het geval is, moet er een overzicht van alle vorderingen bij de Belastingdienst worden opgevraagd. Zijn er boetes bij het CJIB? Zo ja, zijn deze saneerbaar? Zijn er fraudeschulden? Bij welke instantie? Is de vordering ouder dan 5 jaar? Staan alle schulden op naam van de aanvrager? Indien nee, op wiens zijn naam wel? (bijv. ex-partner, kinderen) Is er sprake geweest van een faillissement? Zo ja, wanneer? Is er al eerder hulp geboden bij betalingsproblemen of schulden? Indien ja, vermeld van welke instelling en wanneer er hulp is geboden. d.d. Is aanvrager (en/of partner) eerder toegelaten tot de Wsnp? Zo ja, wanneer? d.d. Is deze met een schone lei beëindigd? Zo nee, waarom niet? Pagina 7 van 8

8 Is er contact met een hulpverlenende instantie? (bijvoorbeeld maatschappelijk werk) Indien ja, vermeld van welke instelling. Wat is eerder ondernomen om uit de schuldsituatie te komen? (bijvoorbeeld betalingsregelingen) Is er op dit moment sprake van een verslavingsprobleem? Vermeld welke verslaving. Wordt hiervoor op dit moment hulp geboden? Indien ja, van welke instantie? Ondertekening Ik verklaar dit formulier naar waarheid ingevuld te hebben en bereid te zijn volledig inzicht te geven in mijn financiële omstandigheden. Ik machtig de Sociale Dienst Drechtsteden informatie te verstrekken aan belanghebbende, dan wel informatie op te vragen bij derden. Handtekening Uzelf Datum Plaats Handtekening Partner Datum Plaats Handtekening Bewindvoerder Datum Plaats Handtekening Pagina 8 van 8