Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Budgetbeheer of Bewindvoering De hulpvraag begint met een aanvraag Budgetbeheer of Bewindvoering. Budgetbeheer is het geheel van activiteiten in het kader van het beheren van de inkomsten van de cliënt en het overeenkomstig het vastgestelde budgetplan verrichten van betalingen. Beschermingsbewind beschermt mensen die door hun lichamelijke of geestelijke situatie problemen hebben met hun financiële administratie en/of het omgaan met geld. Sinds 1 januari 2014 kunnen door een wetwijziging ook verkwisting of het hebben van problematische schulden op zichzelf redenen voor beschermingsbewind zijn. Het is bedoeld om (verdere) financiële problemen en/of misbruik van hen door anderen te voorkomen. Beschermingsbewind is een wettelijke maatregel die wordt uitgesproken door de kantonrechter. De Budgetteer organisatie werkt conform de richtlijnen die beschreven staan in de NEN Voor een persoonlijk advies is het noodzakelijk een zo volledig mogelijk beeld te krijgen van uw situatie. De informatie die in dit formulier wordt gevraagd is noodzakelijk bij de beoordeling van uw aanvraag. Wij vragen u het formulier zo volledig mogelijk in te vullen en te ondertekenen. Het ingevulde en ondertekende formulier kunt u, samen met een kopie geldig legitimatiebewijs kunt u opsturen naar: Naam Mail : Lubbers bewind en beheer : info@lubbersbewindenbeheer.nl Postadres : Postbus 96, 9530AB Borger Telefoon :

2 A: Persoonsgegevens Achternaam: Voornamen (voluit): Geboortedatum: Nationaliteit: Adres: Postcode/ woonplaats: Telefoonnummer: BSN (sofinummer): Documentnummer: Document Geldig tot: Aanvrager M/V * Partner M/V * B: Burgerlijke staat Alleenstaand: Samenwonend sinds: Geregistreerd partnerschap sinds: Gehuwd sinds: Weduwe/Weduwnaar sinds: Indien gehuwd of geregistreerde partners: In gemeenschap van goederen: Buiten gemeenschap van goederen: Gescheiden; datum inschrijving echtscheiding: Naam ex- partner: Geboortedatum ex-partner: C: Werk / uitkeringsgegevens

3 Aanvrager Partner naam uitkeringsinstantie: Soort uitkering : Naam contactpersoon: Tel. contactpersoon: Naam werkgever: Pensioen: Vaste/tijdelijk dienst verband: Van / tot (eind datum): Huidig beroep: D: Inkomensgegevens aanvullend Aanvrager Partner Huurtoeslag: Zorgtoeslag: Kindgebonden budget: Kinderopvangtoeslag: Voorlopige teruggave/ heffingskorting: Partner alimentatie: Kind alimentatie: Overige inkomsten: E: Kinderen Naam BSN M/V Geb.datum Studie/werk inkomen

4 F: Vermogen / bezittingen Koopwoning/huurwoning: Hypotheeklast/huur: Eventuele overwaarde: Auto/boot/ caravan/motor/overig: lease/financiering/overig: Kenteken/bouwjaar/ geschatte waarde: Sieraden/antiek/ overig: Verpand/in onderpand gegeven: Bezittingen overig: Spaarloonregeling: Levensverzekering: Koopsompolis: Beleggingen/obligaties/waardepapieren: Bankrekeningen/saldo: Bankrekeningen/saldo: Bankrekeningen/saldo: Bankrekeningen/saldo: Spaarrekening/saldo: G: Schulden Bevindt u zich momenteel in een schuldensituatie? Krijgt u reeds professionele hulp bij het oplossen van uw schulden? Ja / Nee* Ja/ Nee* Indien ja, naam instantie en contactpersoon Heeft u reeds eerder aan een schuldenregeling deelgenomen? Ja / Nee*

5 Aanvrager Partner Huisarts: Adres, PC, Woonplaats: Zorgverzekering Basis / aanvullend: Polis nummer: Kerkelijke gemeente: Contactpersoon: Andere vormen van hulp Aanwezig?: Contactpersoon: H: Overige / Zorg Krijgt u reeds professionele hulp bij het oplossen van uw persoonlijke problemen? Ja/ Nee* Indien ja, naam instantie en contactpersoon: Heeft u of uw Partner nog een andere hulpvraag? I: Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart : - Akkoord te gaan met het inwinnen van informatie bij andere instellingen of derden, inclusief financiële instellingen, om te komen tot een goede beoordeling van deze aanvraag. - Toestemming te geven de gegevens van dit formulier op te laten nemen in het persoonsregister van het behandelend kantoor. - Kennis te hebben genomen van de separaat bijgevoegde tarievenlijst en hiermee akkoord te gaan. - Kennis te hebben genomen van de separaat bijgevoegde algemene voorwaarden en hiermee akkoord te gaan. Datum ondertekening : Woonplaats : Handtekening aanvrager Handtekening partner

6