Inlichtingenformulier verhaal

Transcriptie

1 Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof DH Leeuwarden Postadres: Postbus JA Leeuwarden Telefoon gemeente@leeuwarden.nl In te vullen door de Gemeente Inlichtingenformulier verhaal Waarom dit formulier? U bent onderhoudsplichtig. Met de gegevens op dit formulier beoordelen wij of u aan ons kunt betalen. Klantnummer Kenmerk Opsturen Stuur het ingevulde formulier retour in de bijgevoegde retourenvelop. Op onze website kunt u aanvullende informatie vinden over onderhoudplicht. U kunt ook bellen met Sociale Zaken, Team Invordering via Persoonlijke gegevens Burgerservicenummer Man Vrouw Achternaam Voorna(a)m(en) Geboortedatum Geboorteplaats Adres Postcode Telefoon Woonplaats adres Burgerlijke staat 0 alleenstaand/inwonend 0 gescheiden 0 samenwonend 0 getrouwd/geregistreerd partner Bent u eerder getrouwd geweest 0 Nee, ga verder met vraag 2 0 Ja, naam ex-partner 2 Huishouden 2.1 Heeft u inwonende kinderen jonger dan 18 jaar? 0 Ja 0 Nee, ga verder met vraag Aantal kinderen voor wie u kinderbijslag ontvangt. 0 Aantal kinderen jonger dan 12 jaar. Aantal 0 Aantal kinderen van 12 tot 16 jaar. Aantal 0 Aantal kinderen van 16 of 17 jaar. Aantal 2.3 Hoeveel medebewoners heeft u? Onder medebewoners verstaan we kinderen ouder dan 18 jaar of bewoners die geen hoofdbewoner zijn maar wel een bijdrage leveren aan de woonlasten. 2.4 Verblijft u of uw partner in een verpleeg- of verzorgingshuis? 0 Nee Stuur een kopie van het kostenoverzicht mee. 0 Ja, ikzelf 0 Ja, partner 0 Ja, beiden 2.5 Is er sprake van een nieuwe partner? 0 Ja 0 Nee, ga verder met vraag Bent u gehuwd met uw nieuwe partner? 0 Ja 0 Nee 2.7 Indien er sprake is van inwonende kinderen, betreft dit 0 Eigen kinderen kinderen van uzelf of van uw nieuwe partner? 0 Kinderen van nieuwe partner 0 Niet van toepassing 1/6: Voor vervolg zie volgende blad

2 3 Inkomsten 3.1 Dit betreft uw inkomen. Het inkomen van uw eventuele partner kunt u invullen bij Heeft u inkomsten uit loondienst? 0 Ja, stuur de laatste loonstrook mee (bij wisselende inkomsten graag loonstrookjes van de laatste 6 maanden) 0 Nee, ga verder met vraag Naam werkgever Plaats waar u werkzaam bent Heeft u reiskosten? 0 Nee 0 Ja, zonder vergoeding van de werkgever 0 Ja, met vergoeding van de werkgever van,- per maand. Bewijsstuk meesturen Loon Netto,- per 0 week 0 4 weken 0 maand Dertiende maand en/of winstuitkering Netto,- per jaar Vakantiegeld of toelage Netto,- per 0 maand 0 jaar Loon uit bijbaan Netto,- per 0 week 0 4 weken 0 maand Ontvangt u een uitkering? 0 Nee 0 Ja, vul onderstaand overzicht in en stuur kopieën van de laatste 3 maanden mee. Soort uitkering Nettobedrag Per Bent u werkzaam als zelfstandige? 0 Nee 0 Ja, stuur kopieën van de volgende stukken mee: Laatste Belastingaangifte, uw laatste Belastingaanslag en uw voorlopige aanslag van dit jaar Heeft u een voorlopige teruggaaf Inkomstenbelasting ontvangen? 0 Nee Bijvoorbeeld in verband met heffingskortingen. 0 Ja,,- per per maand. Stuur een kopie van de voorlopige teruggaaf mee Ontvangt u kindgebonden budget? 0 Nee 0 Ja,,- per per maand. Stuur een kopie van de beslissing mee Kruis aan en vul in welke inkomsten u verder nog ontvangt: Soort inkomsten Nettobedrag Per 0 Rente-inkomsten uit vermogen 0 Studiefinanciering (voor uzelf) 0 Pensioen of lijfrente 0 Uitkering levens-, invaliditeits-, ongevallen-, of ziekengeldverzekering 0 Overige inkomsten, bijvoorbeeld alimentatie (geen kinderalimentatie), (onder)verhuur, kostgeld. Heeft u een echtgeno(o)t(e) of partner? 0 Ja, ga verder met vraag Nee, ga verder met vraag Nieuwe echtgeno(o)t(e) of partner Heeft u inkomsten uit loondienst? 0 Ja, stuur de laatste loonstrook mee (bij wisselende inkomsten graag loonstrookjes van de laatste 6 maanden) 0 Nee, ga verder met vraag Naam werkgever Plaats waar u werkzaam bent Heeft u reiskosten? 0 Nee 0 Ja, zonder vergoeding van de werkgever 0 Ja, met vergoeding van de werkgever van,- per maand. Bewijsstuk meesturen. 2/6: Voor vervolg zie volgende blad

3 3.2.5 Loon Netto,- per 0 week 0 4 weken 0 maand Dertiende maand en/of winstuitkering Netto,- per jaar Vakantiegeld of toelage Netto,- per 0 maand 0 jaar Loon uit bijbaan Netto,- per 0 week 0 4 weken 0 maand Ontvangt u een uitkering? 0 Nee 0 Ja, vul onderstaand overzicht in en stuur kopieën van de laatste 3 maanden mee. Soort uitkering Nettobedrag Per Bent u werkzaam als zelfstandige? 0 Nee 0 Ja, stuur kopieën van de volgende stukken mee: Laatste Belastingaangifte, uw laatste Belastingaanslag en uw voorlopige aanslag van dit jaar Heeft u een voorlopige teruggaaf Inkomstenbelasting ontvangen? 0 Nee Bijvoorbeeld in verband met heffingskortingen. 0 Ja,,- per per maand. Stuur een kopie van de voorlopige teruggaaf mee Ontvangt u kindgebonden budget? 0 Nee 0 Ja,,- per per maand. Stuur een kopie van de beslissing mee Kruis aan en vul in welke inkomsten u verder nog ontvangt: Soort inkomsten Nettobedrag Per 0 Rente-inkomsten uit vermogen 0 Studiefinanciering (voor uzelf) 0 Pensioen of lijfrente 0 Uitkering levens-, invaliditeits-, ongevallen-, of ziekengeldverzekering 0 Overige inkomsten, bijvoorbeeld alimentatie (geen kinderalimentatie), (onder)verhuur, kostgeld. 4 Woonlasten In de bijgevoegde brief staat vermeld voor wie u onderhoudsplichtig bent. Bent u alleen onderhoudsplichtig voor uw kinderen, dan kunt u deze vraag overslaan. 4.1 Wat is uw woonsituatie? 0 Ik woon in een huurwoning. Ga verder naar vraag Ik woon in een koopwoning. Ga verder naar vraag Nee, anders, nl.: 0 Ik betaal geen kostgeld of woonlasten 0 Ik betaal per maand. Stuur een bewijsstuk mee. 4.2 Woonlasten huurwoning Nettohuur,- per maand. De nettohuur is excl. energiekosten etc. Stuur een bewijsstuk mee. Servicekosten,- per maand. Stuur een bewijsstuk mee. 4.3 Ontvangt u huurtoeslag? 0 Nee, omdat. Ga verder naar vraag 5. 0 Ja. Stuur een bewijsstuk mee. 4.4 Ligt er beslag op uw huurtoeslag? 0 Ja, door Stuur een bewijsstuk mee. 0 Nee. 3/6: Voor vervolg zie volgende blad

4 4.5 Woonlasten koopwoning Bedrag aflossing per maand Bedrag rente per maand Bedrag teruggave Belastingdienst in verband met eigen woning per maand. Resterende hypotheekschuld per januari jongstleden Waarde onroerende zaken,- Stuur een kopie WOZ waardebeschikking en hypotheekakte mee. Bedrag spaarpremie, premie levensverzekering / overlijdens risicoverzekering i.v.m. hypotheek per maand Erfpacht per maand Stuur een kopie mee van het laatste afschrift van uw totale hypotheeklast. 5 Ziektekosten 5.1 Dit betreft uw ziektekosten. De ziektekosten van uw eventuele partner kunt u invullen bij 5.2. In de bijgevoegde brief staat vermeld voor wie u onderhoudsplichtig bent. Bent u alleen onderhoudsplichtig voor uw kinderen, dan kunt u deze vraag overslaan Premie ziektekosten per maand,- Stuur een kopie van de polis of bankafschrift mee Ontvangt u zorgtoeslag? 0 Nee, omdat. Ga verder naar vraag Ligt er beslag op uw zorgtoeslag? 0 Ja, door Stuur een bewijsstuk mee. 0 Nee Geldt de bestuursrechterlijke premie voor u? 0 Ja 0 Nee Als u 6 maanden de nominale premie zorgverzekering niet heeft betaald, dan kan uw werkgever of uitkeringsinstantie de premie op uw loon of uitkering inhouden. Dit is de bestuursrechtelijke premie. Uw werkgever of uitkerende instantie doe dit in opdracht van het Zorginstituut Nederland. Heeft u een echtgeno(o)t(e) of partner? 0 Ja, ga verder met vraag Nee, ga verder met vraag Nieuwe echtgeno(o)t(e) of partner In de bijgevoegde brief staat vermeld voor wie u onderhoudsplichtig bent. Bent u alleen onderhoudsplichtig voor uw kinderen, dan kunt u deze vraag overslaan Premie ziektekosten per maand,- Stuur een kopie van de polis of bankafschrift mee Ontvangt u zorgtoeslag? 0 Nee, omdat. Ga verder naar vraag Ligt er beslag op uw zorgtoeslag? 0 Ja, door Stuur een bewijsstuk mee. 0 Nee Geldt de bestuursrechterlijke premie voor u? 0 Ja 0 Nee Als u 6 maanden de nominale premie zorgverzekering niet heeft betaald, dan kan uw werkgever of uitkeringsinstantie de premie op uw loon of uitkering inhouden. Dit is de bestuursrechtelijke premie. Uw werkgever of uitkerende instantie doe dit in opdracht van het Zorginstituut Nederland. 6 Kosten Kinderen 6.1 Dit betreft de kosten voor uw kinderen. De kosten voor kinderen van uw eventuele partner kunt u invullen bij Betaalt u een ouderlijke bijdrage voor studerende kinderen met 0 Ja een uitkering op grond van de Wet op de Studiefinanciering (WSF)? 0 Nee Stuur een bewijsstuk mee Betaalt u nog andere kosten voor uw kinderen? 0 Nee. 0 Ja, bedrag per maand,- voor Betaalt u kinderalimentatie? 0 Nee Heeft u kosten kinderopvang? 0 Nee, ga verder met vraag Ja, bedrag per maand Ontvangt u kinderopvangtoeslag? 0 Nee, omdat 0 Ja,,- per maand. Stuur een bewijsstuk mee Heeft u een echtgeno(o)t(e) of partner? 0 Ja, ga verder met vraag Nee, ga verder met vraag 7 4/6: Voor vervolg zie volgende blad

5 6.1.7 Omgangsregeling Aantal dagen waarop het kind/de kinderen bij u verblijft / verblijven 0 gebruikelijk een weekend per 14 dagen 0 Anders, nl. dagen per Daarnaast tijdens vakanties dagen per jaar Aantal kinderen Reisafstand brengen/halen km (enkele reis) Andere kosten voor de kinderen 6.2 Nieuwe echtgeno(o)t(e) of partner Betaalt u een ouderlijke bijdrage voor studerende kinderen met 0 Ja een uitkering op grond van de Wet op de Studiefinanciering (WSF)? 0 Nee Stuur een bewijsstuk mee Betaalt u nog andere kosten voor uw kinderen? 0 Nee. 0 Ja, bedrag per maand,- voor Betaalt u kinderalimentatie? 0 Nee Heeft u kosten kinderopvang? 0 Nee, ga verder met vraag 7 0 Ja, bedrag per maand Ontvangt u kinderopvangtoeslag? 0 Nee, omdat Omgangsregeling Aantal dagen waarop het kind/de kinderen bij u verblijft / verblijven 0 Ja,,- per maand. Stuur een bewijsstuk mee. 0 gebruikelijk een weekend per 14 dagen 0 Anders, nl. dagen per Daarnaast tijdens vakanties dagen per jaar Aantal kinderen Reisafstand brengen/halen km (enkele reis) Andere kosten voor de kinderen 7 Kosten (ex) echtgeno(o)t(e) 7.1 Dit betreft kosten voor uw (ex) echtgeno(o)t(e). De kosten (ex) echtgeno(o)t(e) van uw eventuele partner kunt u invullen bij Betaalt u alimentatie voor uw (ex) echtgeno(o)t(e)? 0 Nee Is er sprake van andere kinderen waarvoor u een omgangsregeling heeft? 0 Ja 0 Nee, ga verder met vraag Bedrag dat u betaalt,- per maand Op basis waarvan betaalt u dit? 0 Onderlinge regeling 0 Voorlopige voorziening rechtbank 0 Alimentatiebeschikking rechtbank Rechtbankbeschikking en betalingsbewijs bijvoegen Heeft u een echtgeno(o)t(e) of partner? 0 Ja, ga verder met vraag Nee, ga verder met vraag Nieuwe echtgeno(o)t(e) of partner Betaalt u alimentatie voor uw (ex) echtgeno(o)t(e)? 0 Nee Is er sprake van andere kinderen waarvoor u een omgangsregeling heeft? 0 Ja 0 Nee, ga verder met vraag Bedrag dat u betaalt,- per maand. Stuur een kopie van een recent betalingsbewijs mee Op basis waarvan betaalt u dit? 0 Onderlinge regeling 0 Voorlopige voorziening rechtbank 0 Alimentatiebeschikking rechtbank Stuur een kopie van de rechtbankbeschikking mee. 5/6: Voor vervolg zie volgende blad

6 8 Schulden en persoonlijke verplichtingen 8.1 Heeft u schuldeisers? 0 Nee 0 Ja, vul de tabel in en stuur van iedere schuld een bewijs van hoogte en betaling mee. Naam schuldeiser Ontstaansdatum Oorspr. schuld Restschuld Aflossing per/mnd 8.2 Verwacht u dat uw financiële situatie binnenkort verandert? 0 Nee 0 Ja, ingangsdatum Reden 9 Toelichting U kunt hier toelichting geven over andere omstandigheden die u belangrijk vindt. 10 Datum en ondertekening Datum Plaats Handtekening 6/6