Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand 2017

Transcriptie

1 Inlichtingen- en aanvraagformulier bijzondere bijstand Reden aanvraag 2. Persoonsgegevens aanvrager partner Burgerservicenummer Naam Woonadres Woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer adres 3. Bijzondere kosten Ik vraag bijzondere bijstand aan voor: Soort kosten Bedrag per week/maand Ten behoeve van 4. Vergoeding van andere instantie Ik heb geprobeerd om de kosten bij een andere instantie vergoed te krijgen: O Nee, nvt O Ja, vul in Naam instantie Vergoeding toegekend? O Nee O Ja, een bedrag van

2 5. Samenstelling gezin O Ik ben alleenstaande O Ik woon alleen met kinderen O Alle kinderen zijn minderjarig O Ik heb (ook) meerderjarige kinderen O Ik woon samen*, zonder kinderen O Ik woon samen*, met kinderen O Alle kinderen zijn minderjarig O Ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Wonen er nog anderen op uw adres? O Ja O Nee * Met uw partner wordt degene bedoeld met wie u gehuwd bent of samenwoont. In de volgende situaties is er altijd sprake van een gezamenlijke huishouding: - U met een andere inwonende uw hoofdverblijf in dezelfde woning heeft en; - U deelt met een andere inwonende de kosten van de huishouding; - U hebt eerder (on)gehuwd samengeleefd met een andere inwonende; - U hebt een kind van of erkend door een van de andere inwonende; - U hebt een samenlevingscontract met een van de andere inwonende; - U staat bij een instantie tezamen met een andere inwonende geregistreerd als partners. 6. Persoonsgegevens andere inwonende(n) Burgerservicenummer Naam Burgerservicenummer Naam 7. Kinderen Voor- en achternaam Kinderbijslag Inkomsten Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee Ja / Nee 8. Inkomsten Mijn inkomen en indien van toepassing het inkomen van partner en kinderen uit: O Loondienst O Vergoeding uit stage of vrijwilligerswerk O Als zelfstandige O Studiefinanciering (WSF) O Arbeidsongeschiktheidsuitkering O Alimentatie O Werkloosheidsuitkering O Pensioen en/of lijfrente O Rente uit vermogen O Andere inkomsten, namelijk

3 Netto inkomsten per maand van uzelf Netto inkomsten per maand van uw partner Netto inkomsten per maand van uw kinderen Ik sta ingeschreven bij de Kamer van Koophandel (KvK) O Nee O Ja, vul in: Nummer KvK Ik ontvang een voorlopige teruggave van de Belastingdienst O Nee O Ja, kruis aan: O algemene heffingskorting (minst verdiende partner) O Inkomensafhankelijke combinatiekorting 9. Vermogen Het gaat hierbij om alle bezittingen en schulden van uzelf en - indien van toepassing - van alle kinderen jonger dan 18 jaar. Totaal aantal (spaar-)rekeningen IBAN/rekeningnummer Saldo Ten name van Ik heb schulden en/of betalingsachterstanden O Nee O Ja, vul in: Schuldeiser Schuld Maandelijkse aflossing Totaalbedrag van de schulden 10. Wonen en woonlasten Ik betaal woonlasten O Nee Woonlasten per maand O Ja, vul in: Mijn huidige woonsituatie is als volgt: O Huis of woning O Woonwagen O Woonschip O Anders, namelijk

4 Ik woon hier: O Als eigenaar of mede-eigenaar O Als huurder O Als kostganger O Als onderhuurder O Inwonend bij ouders/kinderen O Anders, namelijk Ik ontvang huurtoeslag O Nee O ja, per maand 11. Ziektekostenverzekering Ik ben verzekerd tegen ziektekosten O Nee O Ja, vul in: Naam zorgverzekeraar Polisnummer 12. Betaalwijze bijstand Ik wil de bijstand ontvangen op IBAN/rekeningnummer De rekening staat op naam van 13. Aan te leveren gegevens a. Is dit u eerste aanvraag? Voeg dan een kopie van een geldig identiteitsbewijs bij van uzelf en indien van toepassing uw partner en kinderen. b. U dient van alle kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt een prijsopgave of nota bij te voegen. c. Vraagt u bijzondere bijstand aan voor medische kosten? Voeg dan een kopie van uw ziektekostenpolis bij. d. Heeft u een deel van de kosten vergoed gekregen, of juist een afwijzing voor een vergoeding? Voeg hiervan de bewijsstukken bij. e. U dient kopie bankafschriften van alle bankrekeningen op uw naam en/of uw naam van uw partner en/of op naam van uw kinderen over een periode van 3 maanden voorafgaand aan deze aanvraag in te leveren. f. U dient van alle inkomsten bewijsstukken te overleggen. Voeg in ieder geval kopie van een recente salarisstrook / uitkeringsspecificatie bij en de recente (voorlopige) aanslag inkomstenbelasting. g. U dient van alle schulden bewijsstukken te overleggen. LEES DE VERKLARING EN ONDERTEKEN HET FORMULIER OP DE VOLGENDE PAGINA

5 14. Verklaring en ondertekening h. Ik heb alle vragen volledig en naar waarheid beantwoord. i. Informatie die mogelijk kan leiden tot het afwijzen van deze aanvraag of tot het toekennen van een lagere uitkering, heb ik niet verzwegen. j. Ik weet dat ik alle veranderingen in mijn omstandigheden meteen moet doorgeven (artikel 17 PW). k. Ik weet dat ik strafbaar ben als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikelen 227A, 227B, 447C, en 447D, Wetboek van Strafrecht). l. Ik weet dat de uitkering geheel of gedeeltelijk kan worden teruggevorderd als ik informatie en/of wijzigingen niet, onjuist of onvolledig doorgeef (artikel 58 PW) of dat een maatregel opgelegd kan worden (artikel 8b PW) door het college (Burgemeester en Wethouders). m. Ik weet dat de Gemeente Asten / Peelgemeenten mijn gegevens controleert om vast te stellen of ik recht op een uitkering heb (artikel 63, artikel 64 PW). n. Ik weet dat de door mij verstrekte gegevens door de gemeente Asten / Peelgemeenten worden verwerkt voor de uitvoering van de Participatiewet. Op de verwerking zijn de regels van de Participatiewet van toepassing en ook van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. o. Ik geef hiermee toestemming voor een eventueel onderzoek in verband met de verificatie van gegevens bij instanties en gegevensbronnen buiten Nederland. Ik heb het formulier eerlijk en volledig ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden. Datum Plaats Handtekening Handtekening partner (indien van toepassing) De aanvraag kunt u opsturen naar: Peelgemeenten, Antwoordnummer 104, 5700 VB Helmond of mailen naar: bbpeelgemeenten@senzer.nl tel