inlichtingen en aanvraag bijzondere bijstand blad 1: samenstelling gezin

Transcriptie

1 inlichtingen en aanvraag bijzondere bijstand blad 1: samenstelling gezin P o s t a d r e s Postbus BC Groningen szw@groningen.nl 1 Aanvraag Ik vraag / wij vragen bijzondere bijstand aan voor de kosten van: De kosten zijn van ± mijzelf ± mijn partner ± gezinslid, namelijk 2 Persoonsgegevens aanvrager Burgerservicenummer Naam Woonadres Postcode Vaste / mobiele telefoon Groningen 3 Samenstelling gezin ± Ik ben alleenstaande Vul blad 2 in ± Ik woon alleen met kinderen ± Alle kinderen zijn minderjarig Vul blad 2 in ± Ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Vul blad 2 in en per meerderjarig kind blad 3 ± Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner* (geen kinderen) Vul bladen 2 en 3 in ± Ik woon samen met mijn (on)gehuwde partner*, met kinderen ± Alle kinderen zijn minderjarig Vul bladen 2 en 3 in ± Ik heb (ook) meerderjarige (pleeg)kinderen in huis Vul bladen 2 en 3 in en per meerderjarig kind blad 3 Geef aan of er naast bovenstaande situaties nog anderen op uw adres wonen: ± De (groot-)ouders van mij en/of mijn partner Per (groot-)ouder blad 3 invullen ± Een broer of zus van mij en/of mijn partner Per broer of zus blad 3 invullen ± Een meerderjarig kleinkind Per meerderjarig kleinkind blad 3 invullen * Met uw partner wordt degene bedoeld met wie u gehuwd bent of samenwoont. In de volgende situaties is er altijd sprake van een partner: - u deelt met een van de bewoners in de kosten van de huishouding; - u hebt eerder (on)gehuwd samengeleefd met een van de bewoners; - u hebt een kind van of erkend door een van de andere bewoners; - u hebt een samenlevingscontract met een van de andere bewoners; - u staat elders met een van de bewoners als partners geregistreerd. SZ E.02a

2

3 inlichtingen en aanvraag bijzondere bijstand blad 2: aanvrager P o s t a d r e s Postbus BC Groningen szw@groningen.nl 1 Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam 2 Wonen en woonlasten Ik betaal huur, hypotheek, kostgeld of andere woonlasten ± Nee ± Ja, vul in Woonlasten per maand Mijn huidige woonsituatie is als volgt: ± Huurwoning / -schip ± Koopwoning / -schip ± Bij ouders inwonend ± Onderhuurder / kostganger ± Kamerbewoner ± Woonwagen ± Kraakpand / kraakwacht ± In een inrichting / tehuis ± Groepshuisvesting (woongroep) ± Geen vaste woon- / verblijfplaats 3 Kinderen (16-17 jaar) Ik heb een kind of kinderen van 16 of 17 jaar ± Nee ± Ja, vul in Voornaam Kinderbijslag Andere inkomsten ± p/mnd ± p/mnd 4 Inkomsten Ik heb inkomsten (anders dan de aangevraagde bijstand) ± Nee ± Ja, vul in Inkomsten per maand netto ± Loondienst ± Werkloosheidsuitkering ± Arbeidsongeschiktheidsuitkering ± Als zelfstandige ± Alimentatie ± Studiefinanciering (WSF) ± Pensioen en/of lijfrente ± Werkervaringsplaats ± Vergoeding uit stage of vrijwilligerswerk ± Rente uit vermogen ± Andere inkomsten, uit: 5 Vermogen Het gaat hierbij om de bezittingen en schulden van uzelf, én indien van toepassing van alle kinderen jonger dan 18 jaar. Ik heb schulden en/of betalingsachterstanden ± Nee ± Ja, vul in Totaalbedrag van de schulden Ik heb bezittingen, zoals: (spaar-)geld en waardepapieren ± Nee ± Ja, vul in Totaal aantal (spaar-)rekeningen Rekeningnummer Overige bezittingen en geld Bedrag SZ E.02b

4 6 Betaalwijze uitkering Ik wil de uitkering ontvangen op rekeningnummer De rekening staat op naam van ± mijzelf ± op naam van 7 Bewijsstukken Deze bewijsstukken kopieën moeten standaard ingeleverd worden bij de aanvraag: ± Geldig legitimatiebewijs: paspoort, Europese identiteitskaart of vreemdelingendocument (geen rijbewijs!) ± Afschriften van alle bank- en spaarrekeningen met saldo van de laatste 30 dagen voor de aanvraag ± Laatste overzicht van salaris, uitkering of studiefinanciering ± Prijsopgave of nota van de kosten waarvoor u bijzondere bijstand aanvraagt ± Bij medische kosten: de polis van de zorgverzekeraar van uzelf / uw partner / uw gezinslid 8 Verklaring en ondertekening Ik heb dit formulier (blad 1 en 2) eerlijk en volledig ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden. Groningen, datum Handtekening

5 inlichtingen en aanvraag bijzondere bijstand blad 3: partner / gezinslid P o s t a d r e s Postbus BC Groningen szw@groningen.nl 1 Persoonsgegevens Burgerservicenummer Naam 2 Relatie tot aanvrager ± Partner ± Ouder of schoonouder ± Grootouder ± Meerderjarig (pleeg)kind* ± Meerderjarig kleinkind* ± Broer of zus * Indien meerderjarig kind, kruis aan wat van toepassing is: ± Ik studeer en heb naast studiefinanciering geen andere inkomsten : ga naar punt 7 (Ondertekening) ± Ik studeer en heb naast studiefinanciering ook andere inkomsten : ga naar punt 3, en verder 3 Inkomsten Ik heb inkomsten ± Nee ± Ja, vul in Inkomsten per maand netto ± Loondienst ± Werkloosheidsuitkering ± Arbeidsongeschiktheidsuitkering ± Als zelfstandige ± Alimentatie ± Studiefinanciering (WSF) ± Pensioen en/of lijfrente ± Werkervaringsplaats ± Vergoeding uit stage of vrijwilligerswerk ± Rente uit vermogen ± Andere inkomsten, uit: 4 Vermogen Ik heb schulden en/of betalingsachterstanden ± Nee ± Ja, vul in Totaalbedrag van de schulden Ik heb bezittingen, zoals: (spaar-)geld en waardepapieren ± Nee ± Ja, vul in Totaal aantal (spaar-)rekeningen Rekeningnummer Bedrag Overige bezittingen en geld 5 Betaalwijze uitkering Ik wil de uitkering ontvangen op rekeningnummer De rekening staat op naam van ± mijzelf ± op naam van 6 Bewijsstukken Deze bewijsstukken kopieën moeten standaard ingeleverd worden bij de aanvraag: ± Geldig legitimatiebewijs: paspoort, Europese identiteitskaart of vreemdelingendocument (geen rijbewijs!) ± Afschriften van alle bank- en spaarrekeningen met saldo van de laatste 30 dagen voor de aanvraag ± Laatste overzicht van salaris, uitkering of studiefinanciering ± Uw zorgpas, of ander bewijsstuk dat u bent ingeschreven bij een zorgverzekering SZ E.02c

6 7 Verklaring en ondertekening Ik heb dit formulier eerlijk en volledig ingevuld. Ik heb geen informatie achtergehouden. Groningen, datum Handtekening