Voorwaarden en verklaring. 1. Persoonsgegevens

Transcriptie

1 Aanvraagformulier deelname collectieve ziektekostenverzekering, (categoriale) bijzondere bijstand, premie collectieve ziektekostenverzekering en Maatschappelijk Actief Bonus (MAB) Voorwaarden en verklaring * U dient zich te legitimeren met een geldig paspoort of ID-kaart. * U dient de in Bijlage 1 opgenomen bewijsstukken mee te sturen met deze aanvraag (voor zover deze op u van toepassing zijn). * U dient er rekening mee te houden dat wij informatie uitwisselen met het Inlichtingenbureau. Wij krijgen gegevens van bijvoorbeeld Belastingdienst, Rijksdienst voor het Wegverkeer, Sociale Verzekeringsbank en UWV. * Door ondertekening verklaart u dat u alle vragen volledig en naar waarheid hebt beantwoord en dat u op de hoogte bent van de verplichting alle wijzigingen in uw persoonlijke of financiële omstandigheden, die van belang kunnen zijn voor de uitkering, onmiddellijk te melden bij de gemeente. * Als u informatie verzwijgt of onjuiste informatie geeft, kan dat leiden tot verandering of beëindiging van toegekende uitkering. De verstrekte uitkering zal dan teruggevorderd worden. * Het is strafbaar als u informatie verzwijgt of onjuiste informatie geeft. De gemeente kan in dat geval een boete opleggen of aangifte doen bij Justitie. * Tot slot geeft u toestemming voor onderzoek in verband met controle van gegevens bij instanties buiten Nederland. 1. Persoonsgegevens Naam Voornamen Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) Geslacht man vrouw man vrouw Adres Postcode en woonplaats Telefoonnummer(s) Nationaliteit Verblijfsvergunning nee ja nee ja Soort verblijfsvergunning Geldig tot 1/5

2 2. Aanvraag kostensoort Wat vraagt u aan? deelname aan collectieve aanvullende zorgverzekering tegemoetkoming in de kosten van de premie voor de collectieve aanvullende zorgverzekering Maatschappelijk Actief Bonus Bijzondere bijstand voor:.. Reden: deelname aan collectieve aanvullende zorgverzekering tegemoetkoming in de kosten van de premie voor de collectieve aanvullende zorgverzekering Maatschappelijk Actief Bonus Bijzondere bijstand voor:.. Reden: 3. Gegevens maatschappelijke activiteiten LET OP: u hoeft deze vraag alleen maar in te vullen als u de Maatschappelijk Actief Bonus aanvraagt! Verricht u minimaal 6 uur per week onbetaalde maatschappelijk nuttige activiteiten? nee ja Zo ja, vinden deze activiteiten plaats in georganiseerd verband? nee ja, bij welke organisatie? Verricht u minimaal 6 uur per week onbetaalde maatschappelijk nuttige activiteiten? nee ja Zo ja, vinden deze activiteiten plaats in georganiseerd verband? nee ja, bij welke organisatie? Stuur bewijsstukken mee van uw activiteiten LET OP! Als u momenteel een uitkering van de gemeente op grond van de Participatiewet ontvangt, ga dan naar vraag 9. Ontvangt u een ander inkomen, vul dan onderstaande vragen in. 4. Burgerlijke staat Wat is uw leefsituatie? Gehuwd / geregistreerd partnerschap / samenwonend vanaf: vanaf: Gescheiden vanaf: Naam ex-partner: vanaf: Naam ex-partner: Ongehuwd, nooit gehuwd geweest Weduwe vanaf: vanaf: /5

3 5. Inwonende personen Wonen er, naast uw eventuele partner, nog andere personen op uw adres? nee ja Naam en voorletters Geboortedatum Relatie (bijv. kind, (schoon)ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder, enz.) 6. Woonsituatie Hoe is uw woonsituatie en welke woonlasten heeft u (huur/hypotheek)? Woonsituatie Hoogte maandelijkse woonlasten U huurt een woning, woonwagen of woonboot U heeft een woning, woonwagen of woonboot in eigendom U huurt een kamer U bent inwonend U verblijft in een inrichting, verpleeg- of verzorgingshuis Anders, namelijk 7. Inkomsten Verricht u momenteel werk waarvoor u inkomsten ontvangt? Of hebt u misschien andere inkomsten zoals een uitkering, alimentatie of toeslagen van de Belastingdienst (denk aan huurtoeslag, zorgtoeslag, kinderopvangtoeslag, kindgebonden budget, combinatiekorting enz.)? 8. Vermogen en schulden Heeft u, uw partner of eventuele ten laste komende kinderen, momenteel vermogen of schulden? Vermogen Ja/Nee Waarde Eigen woning nee ja Hypotheekschuld: 3/5

4 Waarde woning: Eigen woning waar u niet woont (in buitenland/vakantiewoning) nee ja Hypotheekschuld: Waarde woning: Contant geld nee ja Auto, boot, caravan e.d. nee ja,. Kenteken: Waardepapieren (aandelen, obligaties, opties, spaarbewijzen, levensverzekering, lijfrente, e.d) nee ja Schulden Naam schuldeiser Hoogte schuld nee ja Bank-/gironummer Ten name van Saldo en datum 9. Bankrekeningnummer Op welk bankrekeningnummer dient de bijzondere bijstand/maatschappelijk actief bonus overgemaakt te worden? Rekeningnummer: Ten name van: 10. Ondertekening Met het ondertekenen van dit formulier verklaar ik dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld en dat ik er van op de hoogte ben dat misbruik wordt bestraft. Ik heb in totaal bijlagen toegevoegd (zie bijlage 1 bij dit formulier). Plaats en datum Handtekening 4/5

5 Bijlage 1 Mee te sturen bewijsstukken Voor onderstaande bewijsstukken geldt dat deze van beide partners meegestuurd moeten worden (indien mogelijk)! LET OP!!! Het niet of niet volledig inleveren van de gevraagde bewijsstukken kan betekenen dat wij de aanvraag niet in behandeling kunnen nemen. 0 Bewijsstukken maatschappelijke activiteiten (indien u de maatschappelijk actief bonus aanvraagt) 0 Paspoort/identiteitsbewijs/verblijfsvergunning 0 Laatste loonstrook/uitkeringsspecificatie en/of bewijzen van overige inkomsten 0 Recente aanslag Belastingdienst 0 Arbeidscontract (ex-werkgever) 0 Afschrift/computerprint (maand) van alle betaal- en spaarrekeningen van beide partners en van uw inwonende kinderen jonger dan 18 jaar van de laatste 3 maanden 0 Echtscheidingsvonnis en bewijs van boedelscheiding 0 Voorlopige voorzieningen rechtbank (bij echtscheiding) 0 Bij co-ouderschap: het gerechtelijk vonnis 0 Bewijs van alimentatie 0 Inschrijvingsbewijs als werkzoekende bij het UWV-werkbedrijf 0 Specificatie uitkering (alleen bij een gedeeltelijke uitkering) 0 Beschikking beëindiging/verlaging/wijziging/afwijzing uitkering 0 Huurcontract 0 Hypotheekakte 0 WOZ-beschikking 0 Polis ziektekostenverzekering 0 Ontslagbewijs detentie 0 Onderverhuurcontract en betalingsbewijs onderverhuur 0 Contract kostgeverschap en betalingsbewijs kostgeld 0 Beschikking van het CIZ (Centrum indicatiestelling zorg) waaruit aanspraak op AWBZ-zorg blijkt 0 Bewijs van inschrijving bij de Kamer van Koophandel (bij zelfstandig bedrijf) 0 Beschikking toekenning of beëindiging studiefinanciering 0 Eigendomsbewijs caravan/boot 0 Kentekenbewijs auto 0 Lijfrentepolissen 0 Effecten 0 Polis levensverzekering 0 Spaarbrieven/koopsompolissen 0 Beleggingscertificaten 0 Taxatierapport juwelen/schilderijen 0 Eigendomsbewijs onroerend goed in het buitenland 0 Eigendomsbewijs onroerend goed in Nederland 0 Bewijs van aandeel in een onverdeelde boedel of erfenis 0 Overeenkomst of contract lening of krediet 0 Gegevens van schulden en laatste aflossingsoverzicht in verband met schulden 0 Laatste afschrift of bankrekening, spaarrekening en/of beleggingsrekening met betrekking tot de hypotheek 5/5