Werk & Inkomen Hoeksche Waard Aanvraag Bijzondere bijstand 2017

Transcriptie

1 Werk & Inkomen Hoeksche Waard Aanvraag Bijzondere bijstand 2017 Cliëntgegevens Cliëntnummer Naam Adres Postcode Woonplaats Soort ID + nummer* Geldig tot Geboortedatum Telefoonnummer Mobiel nummer Burgerlijke staat Bsn Contactpersoon Bankrekeningnr. Burgerlijke staat en leefsituatie: kruis aan welke situatie van toepassing is Bent u 0 huurder 0 eigenaar 0 kostganger 0 inwonend Woont u met meerdere personen op bovenstaand adres? Indien ja, wie zijn uw medebewoners? Burgerlijke staat Partnergegevens** 0 ja 0 nee 0 Ja medebewoners 0 kinderen 0 ouders 0 broer/zus 0 kostganger 0 anders 0 gehuwd 0 samenwonend 0 wettig gescheiden 0 weduwe/weduwnaar 0 nee geboortedatum medebewoner(s) 0 ongehuwd 0 geregistreerd partnerschap 0 duurzaam gescheiden Naam Geboortedatum Bsn Soort ID + nummer* Geldig tot *Overleg (een kopie van) uw identiteitsbewijs (identiteitskaart, paspoort of verblijfsvergunning) **Onder partner wordt in de eerste plaats verstaan de echtgenoot, echtgenote of geregistreerde partner. Met partner wordt tevens bedoeld een inwonende vriend(in), broer of zus als u daar een gezamenlijke huishouding mee voert. Vraagt bijzondere bijstand aan voor: De reden van aanvraag is (geef hier de noodzaak aan van de door u gemaakte kosten) Inkomen Of u aanspraak kunt maken op bijzondere bijstand is onder andere afhankelijk van de hoogte van uw inkomen. Uw inkomen bestaat uit: Loon/salaris* Uitkering(en)* Alimentatie* Pensioenen* Heffingskorting Belastingdienst* *u dient uw salaris-, uitkering specificatie of overige bewijsstukken mee te sturen. Formulier bijzondere bijstand WIHW 2017 Pagina 1 van 5

2 Totaal inkomen aanvrager netto per maand/4 weken* *doorhalen wat niet van toepassing is Totaal inkomen partner netto per maand/4 weken* *doorhalen wat niet van toepassing is Vermogen Of u aanspraak kunt maken op bijzondere bijstand is onder andere afhankelijk van de hoogte van uw totale vermogen. Hieronder valt tevens het vermogen van uw minderjarige ten laste komende kinderen. Vermogen* bestaat uit: Saldo bank- en spaarrekeningen Waarde papieren (levensverzekeringen, aandelen, opties, obligaties) Auto s, motoren, caravans, boten Overige waardevolle bezittingen. Privé en spaarrekeningen bank Rekeningnummer ten name van datum saldo saldo Bent u in het bezit van: waarde papieren? O Ja, soort waarde auto s, motoren, caravans, boten? O Ja, soort waarde overige waardevolle bezittingen? O Ja, soort waarde Schulden: Heeft u schulden en/of betalingsachterstanden 0 Nee 0 Ja**, totaalbedrag van de schulden (overzicht bijsluiten) * u dient over 3 maanden bankafschriften mee te sturen. Let u er wel op dat het saldo per 1 e van de maand van aanvraag op dit overzicht vermeld staat. Tevens dient u van uw overige vermogen bewijsstukken mee te sturen. ** overzicht(lijst) van uw schulden mee sturen met dit aanvraagformulier Totaalbedrag vermogen aanvrager Vermogen in eigen woning Totaalbedrag vermogen partner Bent u eigenaar van een woning? (een woning in het buitenland dient u ook op te geven) 0 nee 0 ja, Geschatte waarde, bij vrije oplevering Wat is uw hypotheekschuld* Wat is de WOZ waarde* * u dient bewijsstukken mee te sturen Werk & Inkomen Hoeksche Waard (WIHW) is verantwoordelijk voor de uitvoering van de bijzondere bijstand en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Voor een vlottere en correcte afhandeling van uw aanvraag is het belangrijk dat u alle vragen naar waarheid beantwoordt, het formulier ondertekent en de gevraagde bewijsstukken bijvoegt. De WIHW controleert de gegevens die u heeft ingevuld en neemt die op in een persoonsregistratie systeem. De door u verstrekte en bij derden ingewonnen informatie wordt toegevoegd aan uw dossier en maakt deel uit van een persoonsregistratie waarop de Wet bescherming persoonsgegevens (Wpb) van toepassing is. Plaats en datum: Handtekening cliënt: Formulier bijzondere bijstand WIHW 2017 Pagina 2 van 5

3 Aantal bewijsstukken meegestuurd Handtekening partner Formulier bijzondere bijstand WIHW 2017 Pagina 3 van 5

4 Informatie over de individuele bijzondere bijstand Bijlage bij aanvraagformulier bijzondere bijstand WIHW 2017 Algemeen Bijzondere bijstand is er op gericht om mensen te ondersteunen wanneer zij wegens bijzondere omstandigheden noodzakelijke kosten maken die niet onder de normale kosten van het bestaan vallen. Om in aanmerking te komen voor bijzondere bijstand wordt, naast de noodzakelijkheid, gekeken naar inkomen en vermogen. Draagkracht naar inkomen Om in aanmerking te komen voor een bijdrage in bijzondere kosten wordt er gekeken naar de hoogte van uw inkomen. Het kan zijn dat uw inkomen toereikend is om deze bijzondere kosten volledig of gedeeltelijk zelf te betalen. Dit is de draagkracht. De draagkracht wordt in het algemeen als volgt berekend: Is de hoogte van uw inkomen maximaal 110% van de voor u toepasselijke bijstandsnorm, dan heeft u geen draagkracht. Is de hoogte van uw inkomen tussen 111% -120% van de voor u toepasselijke bijstandsnorm, dan wordt uw draagkracht op 50% gesteld. Dit betekent dat 50% van het inkomen tussen 111% en 120% besteed moet worden aan bijzondere kosten. Is de hoogte van uw inkomen boven 120% van de voor u toepasselijke bijstandsnorm, dan wordt uw draagkracht op 100% gesteld. Dit betekent dat het inkomen boven 120% besteed moet worden aan bijzondere kosten. Draagkracht naar vermogen Om in aanmerking te komen voor een bijdrage in bijzondere kosten wordt er, naast draagkracht naar inkomen, ook gekeken naar de draagkracht naar vermogen. De vermogensgrens van de draagkrachtberekening is vastgesteld op 75% van de vermogensgrenzen die voor de algemene bijstand gelden. 75% vermogensgrenzen voor de algemene bijstand per 1 januari 2017 zijn: Echtpaar/samenwonenden : 8.910,00 Alleenstaande ouder : 8.910,00 Alleenstaande : 4.455,00 Dit betekent dat het vermogen boven de voor u toepasselijke vermogensgrens besteedt moet worden aan bijzondere kosten. Afwijkend geregeld op het bovenstaande Zorgverzekering Indien u een inkomen heeft tot en met 110% van de voor u toepasselijke bijstandsnorm kunt u een bijdrage in de premie van een aanvullende verzekering aanvragen. Voor deze bijdrage maakt het niet uit waar u aanvullend verzekerd bent, als u maar kunt aantonen dat u aanvullend verzekerd bent. Met uw vermogen wordt geen rekening gehouden. Toelating collectieve zorgverzekering WIHW heeft een collectieve aanvullende zorgverzekering bij CZ zorgverzekeringen afgesloten. Indien u een inkomen heeft tot 130% van de voor u toepasselijke bijstandsnorm kunt u zich hiervoor aanmelden. Met uw vermogen wordt geen rekening gehouden. Let op, u kunt één maal per jaar (december) overstappen naar een andere zorgverzekeraar. Wij hebben twee aanvullende zorgverzekeringen, te weten de gemeente extra polis en de gemeente extra uitgebreid polis. Het verschil tussen deze twee aanvullende verzekeringen is dat de extra uitgebreide polis een uitgebreidere dekking heeft dan de extra polis. Het vergoedingenoverzicht kunt u opvragen. De aanvullende zorgverzekering wordt gezien als voorliggende voorziening. Dit houdt in dat er voor medische kosten geen bijzondere bijstand meer aangevraagd kan worden, tenzij er sprake is van een levensbedreigende situatie. Maatschappelijke participatie 18 jaar en ouder U kunt in aanmerking komen voor een vergoeding voor Maatschappelijke participatie 18 jaar en ouder van maximaal 100,00 per persoon per kalenderjaar, indien u een inkomen heeft tot en met 110% van de voor u toepasselijke bijstandsnorm en uw vermogen de vermogensgrens die voor u geldt bij algemene bijstand niet overschrijdt. Formulier bijzondere bijstand WIHW 2017 Pagina 4 van 5

5 Individuele inkomenstoeslag U kunt één keer in de twaalf maanden in aanmerking komen voor de Individuele inkomenstoeslag indien u 3 jaar of langer een inkomen van 100% van de voor u toepasselijke bijstandsnorm heeft, uw vermogen de vermogensgrens die voor u geldt bij algemene bijstand niet overschrijdt én u geen uitzicht heeft op inkomensverbetering. Tevens zal beoordeeld worden of u zich in het kader van arbeidsinschakeling en tegenprestatie voldoende heeft ingespannen. Individuele studietoeslag Mensen met een arbeidshandicap hebben volgens de regering een extra steuntje in de rug nodig als het gaat om studeren. Voor hen is de drempel om te lenen een stuk hoger omdat de kans op een baan (later) lager zou zijn. De individuele studietoeslag stimuleert mensen om toch de stap te zetten om naar school te gaan of een studie te gaan volgen. Ook biedt het een financiële compensatie voor het feit dat het voor deze mensen vaak moeilijk is om de studie te combineren met een bijbaan. U kunt in aanmerking komen voor de Individuele studietoeslag indien: u 18 jaar of ouder bent; u recht heeft op studiefinanciering of Wtos; is vastgesteld dat u niet in staat bent het minimumloon te verdienen maar wel mogelijkheden tot arbeidsparticipatie heeft; uw vermogen de voor u toepasselijke vermogensgrens niet overschrijdt. De toeslag bedraagt maximaal 25% van het minimum (jeugd)loon en wordt per maand uitbetaald. Formulier bijzondere bijstand WIHW 2017 Pagina 5 van 5