Inlichtingenformulier aanvraag bijstand

Transcriptie

1 Inlichtingenformulier aanvraag bijstand Algemeen (in te vullen door gemeente) Klantnummer Werkprocesnummer Naam en paraaf behandelend consulent Gedateerde GBA-uidraai met bewoning Aanwezig? ja paraaf consulent Persoonsgegevens Uw naam (hoofdaanvrager) Burgerservicenummer Naam partner Burgerservicenummer Woonsituatie Hoe wonen u en uw partner in de woning? als eigenaar of mede-eigenaar als huurder inwonend bij ouder(s) inwonend bij kind(eren) als onderhuurder of kostganger anders, namelijk De netto huur of hypotheeklasten bedragen per maand Huurtoeslag per maand 1

2 Inkomsten a. Heeft u of uw partner inkomsten uit arbeid? b. Heeft u of uw partner inkomsten uit uitkering (bv. WW, ZW, Toeslagenwet, WIA, Wajong, AOW, pensioen, etc.)? c. Heeft u of uw partner inkomsten uit WSF of WTOS? ja, namelijk netto per maand 4 weken ja, namelijk netto per maand 4 weken ja, namelijk netto per maand, ga verder naar vraag e. ja, ontvangt u voor deze kinderen kinderbijslag? d. Heeft u kinderen jonger dan 18 jaar? ja, vul hieronder in waarom niet. Heeft één of meerdere van deze kinderen inkomsten uit arbeid?, ga verder naar vraag e. ja, vul de gegevens hieronder in. Naam.... netto per maand 4 weken Naam.... netto per maand 4 weken e. Bent u of uw partner ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? ja ja, gemiddeld.... netto per maand Hoeveel uur per week besteedt u gemiddeld aan deze werkzaamheden?...per week f. Heeft u of uw partner inkomsten uit een zelfstandig bedrijf of beroep of uit freelance werk? Geef hieronder een omschrijving van uw werkzaamheden 2

3 Vervolg inkomsten g. Ontvangt u of uw partner voorlopige teruggaven van heffingskortingen van de Belastingdienst? h. Ontvangt u of uw partner alimentatie of onderhoudsbijdrage of wordt dit ontvangen ten behoeve van uw kinderen? uzelf partner kinderen Heeft u recht op alimentatie of onderhoudsbijdrage, maar u ontvangt het niet?, ga verder naar vraag h ja, vul hieronder in waarom u dit niet ontvangt i. Ontvangt u of uw partner inkomsten uit een lijfrente of andere waardepapieren? j. Heeft u of uw partner nog inkomsten tegoed, zoals loon, eindejaarsuitkering of een winstuitkering? k. Heeft u of uw partner nog andere inkomsten (bijvoorbeeld huurinkomsten)? Geef hieronder een omschrijving van deze inkomsten 3

4 Bezittingen van u, uw partner en/of uw kinderen jonger dan 18 jaar a. Hoeveel contant geld hebben u, uw partner en/of uw minderjarige kinderen samen? b. Hebben u, uw partner en/of uw minderjarige kinderen bankrekeningen, spaarrekeningen of spaarbankboekjes? per (datum).. ja, vul hieronder in Ten name van IBANrekeningnummer Laatste afschrift Huidige saldo Vervolg bezittingen van u, uw partner en/of uw kinderen jonger dan 18 jaar c. Hebben u, uw partner en/of uw kinderen één of meerdere van onderstaande bezittingen? Aandelen, effecten? ja Huidig saldo of waarde Waardepapieren? ja Huidig saldo of waarde Levensverzekering? ja Huidig saldo of waarde Lijfrentepolis? ja Huidig saldo of waarde Koopsompolis? ja Huidig saldo of waarde Spaarbrieven? ja Huidig saldo of waarde Caravan of boot? ja Huidig saldo of waarde Auto of motor? ja Huidig saldo of waarde Antiek of sieraden? ja Huidig saldo of waarde Onroerende zaken (bijv. huis) in binnen- of buitenland? ja Huidig saldo of waarde 4

5 Een perceel grond in binnen- of buitenland? Een aandeel in een onverdeelde boedel of erfenis? Andere, niet genoemde bezittingen? Geef hieronder een omschrijving: ja Huidig saldo of waarde ja Huidig saldo of waarde ja Huidig saldo of waarde Schulden Heeft u of uw partner lopende leningen, afbetalingen, betalingsachterstanden of andere schulden, ga verder met zorgverzekering ja, vul hieronder in De schulden bestaan uit: Hoogte schuld Per (datum) Hoogte schuld Hoogte schuld Hoogte schuld Per (datum) Per (datum) Per (datum) Zorgverzekering a. Zijn u en uw partner verzekerd tegen zorgkosten? b. Zijn u en uw partner aanvullend verzekerd? c. Wilt u en uw partner via de gemeente collectief verzekerd worden bij CZ? (dit levert premiekorting op) ja, bij verzekeraar. Polisnummer... ja, soort..... ja 5

6 Arbeid Voor hoeveel uur per week stelt u zich beschikbaar om betaalde arbeid te verrichten? Voor hoeveel uur per week stelt u uw partner zich beschikbaar om betaalde arbeid te verrichten? Wat heeft u in de afgelopen periode gedaan om betaald werk te vinden? Geef hiernaast een toelichting. uur uur Wat heeft uw partner in de afgelopen periode gedaan om betaald werk te vinden? Geef hiernaast een toelichting. Verricht u of uw partner vrijwilligerswerk of volgt u of uw partner onderwijs of scholing? ja, geef hieronder een toelichting Persoonlijke omstandigheden Zijn er naast uw gegevens die al zijn ingevuld, feiten of omstandigheden die van invloed kunnen zijn op uw uitkering? ja, geef hieronder een toelichting Ondertekening Naam hoofdaanvrager Voorletters Datum Handtekening Naam partner Voorletters Datum Handtekening 6

7 Bewijsstukken WWB-aanvraag levensonderhoud (aankruisen door consulent): Persoonsgegevens Geldig Identiteitsbewijs (géén rijbewijs) Geldige verblijfsvergunning Echtscheiding Verzoek tot echtscheiding Voorlopige voorzieningen Einde geregistreerd partnerschap Echtscheidingsvonnis Huwelijkse voorwaarden Inschrijvingsbewijs echtscheidingsvonnis Huisvesting Huurovereenkomst Betaalbewijzen huur (kwitanties) Verklaring woonsituatie hoofdbewoner(s) Bewijsstuk inboedelverzekering Koopakte eigen woning Eigendomsakte eigen woning Hypotheekakte eigen woning Actueel overzicht hypotheek (restant, rente en aflossing) Beschikking WOZ Taxatierapport Aanvrager Partner Inkomsten Meest recente uitkeringsspecificatie (bv. UWV, SVB) Beeindigingsbeschikking WW Toekenning toeslagenwet Recente loonstroken Arbeidsovereenkomst Ontslagbewijs VT beschikking belastingdienst (heffingskortingen) Betaalbewijzen van alimentatieontvangsten Inkomsten inwonende kinderen Bewijsstukken ontvangst huur/kostgeld Beschikking kinderbijslag Beschikking WSF/WTOS In- uitschrijvingsbewijs KvK Jaarstukken onderneming Liquidatie/eindbalans onderneming Belastingaangiftes onderneming Schriftelijke toelichting boekhouder Recente afschriften zakelijke rekeningen Vermogen en schulden Bankafschriften betaalrekening (laatste 3 maanden ) Spaarrekeningen (laatste 3 maanden) Uitdraai telebankieren alle rekeningen laatste 3 maanden Bewijs beëindiging en/of-rekening(en) Bewijs beëindiging gemachtigde op rekening(en) Kentekendeel I en II auto/motor Vrijwaringbewijs Verzekeringspolis auto Eigendoms- en registratiebewijs caravan of boot Bewijsstukken van opeisbare schulden + betalingsbewijzen 7

8 Zorgverzekering Zorgpolis Arbeidsmarkt Inschrijving(en) uitzendbureaus Bewijsstukken sollicitaties afgelopen drie maanden Sollicitatieoverzicht afgelopen drie maanden Bewijsstukken vrijwilligerswerk (soort, duur, bij wie etc.) Overige bewijsstukken