Aanmeldingsformulier

Transcriptie

1 Registratienummer (in te vullen door ) 1. UW PERSOONLIJKE GEGEVENS Geboortenaam Voornamen (voluit) BSN / Sofinummer Nationaliteit Soort identiteitsbewijs¹ Nummer identiteitsbewijs Burgerlijke staat Alleenstaand Gehuwd AG² Gehuwd HV³ Samenwonend Weduw(e)(naar) Geregistreerd Partnerschap Gewenst naamgebruik Geboortenaam Naam partner Geboortenaam + naam partner Naam partner + geboortenaam Indien van toepassing: gegevens partner Geboortenaam partner Voornamen BSN / Sofinummer Soort identiteitsbewijs¹ Nationaliteit Nummer identiteitsbewijs Burgerlijke staat Gehuwd AG² Gehuwd HV³ (anders dan met huidige parner) Geregistreerd Partnerschap Gewenst naamgebruik Geboortenaam Naam partner Geboortenaam + naam partner Naam partner + geboortenaam 2. UW ADRESGEGEVENS Telefoonnummer adres Dit is uw adres sinds Vorig adres Te Mobiel nummer ¹ Paspoort, identiteitskaart of verblijfsvergunning ² Algehele Gemeenschap van Goederen ³ Huwelijkse Voorwaarden 1

2 Registratienummer (in te vullen door ) Tijdelijk verblijfadres - indien van toepassing Vanaf datum Soort verblijfadres Zorginstelling Naam instelling: Afdeling: Particuliere relatie Soort relatie: Telefoonnummer Tot datum Mobiel nummer Kamer: 3. UW LEEFSITUATIE Alleenstaand Samenlevend met partner (gegevens partner invullen bij vraag 1) en/of Samenlevend met andere huisgenoten en/of kinderen namelijk (vul hieronder in) 1 Naam Voorletters 2 Naam Voorletters 3 Naam Voorletters 4 Naam Voorletters 5 Naam Voorletters 2

3 Registratienummer (in te vullen door ) 4. HEEFT U EEN CONTACTPERSOON? Nee, ga verder naar vraag 5 Ja, graag hieronder invullen Contactpersoon Achternaam Voorletters Telefoonnummer Mobiel nummer 5. UW POSTADRES Naar welk adres kan de post worden gestuurd? Mijn woonadres contactpersoon (al ingevuld bij 4) Anders, namelijk (vul hieronder in) 6. UW REKENINGEN Girorekeningnummer Bankrekeningnummer 1 Bankrekeningnummer 2 Bankrekeningnummer 3 Spaarrekeningnummer 1 Spaarrekeningnummer 2 Spaarloonrekening Aandelen / effecten Obligaties Levensverzekering Koopsompolis 3

4 Registratienummer (in te vullen door ) 7. UW INKOMSTEN In per maand Registratienummer Netto Salaris Uitkering Pensioen Rente Vooraftrek belastingen (voorlopige teruggave) Toeslagen Alimentatie kind / ex-partner Persoonsgebonden budget Overige inkomsten Inkomsten partner Netto Salaris Uitkering Pensioen Rente Vooraftrek belastingen (voorlopige teruggave) Toeslagen Alimentatie kind / ex-partner Persoonsgebonden budget Overige inkomsten Gezamenlijke inkomsten Kostgeld Kinderbijslag Overige inkomsten 4

5 Registratienummer (in te vullen door ) 8. UW UITGAVEN In per maand Registratienummer Huur / verblijfskosten Rente / hypotheek Elektriciteit Gas Water Ziektekostenverzekering WA verzekering Inboedelverzekering Uitvaartverzekering Overige verzekeringen Verontreinigingsheffing / waterschapsbelasting Gemeentelijke belastingen Motorrijtuigenbelastingen Alimentatie kind / ex-partner Kabeltelevisie Telefoon Lidmaatschappen Studiekosten Vervoerskosten Aflossing schulden Diversen 9. UW BEZITTINGEN EN DIE VAN UW PARTNER Soort Waarde in Overige gegevens Eigen woning (informatie hypotheek toevoegen) Auto Overige registergoederen 5

6 Registratienummer (in te vullen door ) TOE TE VOEGEN BIJLAGEN Toegevoegd Kopie paspoort, identiteitskaart of verblijfsvergunning. ja nee Bij echtscheiding: kopie echtscheidingsvonnis, eventueel echtscheidingsconvenant en eventuele alimentatiebeschikking (partner- en/of kinderalimentatie). Kopie arbeidsovereenkomst of beschikking WW, WAO, WIA, Wajong, bijstand. Kopieën van drie laatste specificaties van loon en / of uitkering. Kopieën van toekenningbeschikkingen zorgtoeslag, huurtoeslag en kinderopvangtoeslag. Kopie beschikking belastingdienst in verband met (voorlopige) aangifte inkomstenbelasting Kopieën van betalingsbewijzen van uw vaste lasten zoals energiekosten, water, ziekenfonds, etc. Kopieën van alle kredietovereenkomsten Kopieën van alle bewijzen van vermogen (bijvoorbeeld afschriften spaarrekeningen) Kopieën van dagafschriften van de laatste drie maanden Kopieën van bewijs van registergoederen / onroerende goederen Hierbij verklaar ik dat de gegevens die ik, of namens mij zijn verstrekt juist zijn. ik, of mijn belangenbehartiger, de door verstrekte gegevens heb begrepen. ik mijn bewindvoerder/mentor van alle informatie op de hoogte stel die relevant is voor de voortgang van de dienstverlening. Dit betekend dat ik alle wijzigingen in mijn persoonlijke of financiële omstandigheden direct doorgeef en eventuele bewijsstukken aan lever. Ik volledige openheid van zaken geef ten aanzien van mijn financiële situatie en ik geen financiële verplichtingen aanga zonder voorafgaande uitdrukkelijke toestemming van mijn bewindvoerder. Tevens ga ik geen (nieuwe) schulden aan. ik de algemene voorwaarden, de folder en informatie over de werkwijze heb ontvangen. Hierin staat de wijze waarop ik contact op kan nemen met mijn bewindvoerder. Ondertekening Datum Handtekening Ondertekening door iemand anders (gemachtigde of wettelijk vertegenwoordiger) Naam ondertekenaar in blokletters Relatie tot aanmelder Indien dit aanmeldingsformulier niet is ondertekend door de aanmelder wat is daarvan de reden? Handtekening 6