Verblijfsvergunning : ja nee Beroep Telefoonnummer(s) . Gegevens partner Naam partner Geboortedatum Geboorteplaats

Transcriptie

1 PERSOONLIJKE GEGEVENS Gegevens aanvrager Voorletters Achternaam Straatnaam & huisnummer Postcode & woonplaats Geslacht : Man Vrouw Geboortedatum en plaats : te Nationaliteit BSN-nummer Nummer identificatiebewijs (bij voorkeur paspoort) Verblijfsvergunning : ja nee Beroep Telefoonnummer(s) Gegevens partner Naam partner Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit BSN-nummer _ Burgerlijke staat Aantal kinderen Geboortedatum kinderen alleenstaand getrouwd in gemeenschap van goederen getrouwd op huwelijkse voorwaarden samenwonend met contract samenwonend zonder contract gescheiden Wat is of zijn de rekeningnummers van uw betaal bank- of girorekening? Bank-/girorekeningnummer(s) : bij (naam bank of giro) : bij (naam bank of giro) Pagina 1 van 6 Januari 2012

2 Inkomensgegevens en gegevens betreffende bezittingen (invullen of aanvinken indien van toepassing) Gegevens aanvrager Gegevens partner Salaris (per maand) : netto netto Soort contract : onbepaalde tijd onbepaalde tijd bepaalde tijd uitzendcontract bepaalde tijd uitzendcontract Aantal uren per week : uur uur Uitkering (per maand) : netto netto Soort uitkering : Anders: inkomen uit arbeid (freelance) : ja nee ja nee inkomen uit eigen bedrijf : ja nee ja nee (Indien één van deze twee soorten per maand per maand inkomsten op u van toepassing is, per maand per maand verzoeken wij u hier de bedragen per maand per maand van de laatste 6 maanden in te vullen per maand per maand en de bewijzen bij te voegen.) per maand per maand Gemiddeld: Gemiddeld: Huurtoeslag per maand per maand Zorgtoeslag per maand per maand Kindertoeslag per maand per maand Vangnetregeling per maand per maand Alimentatie per maand per maand Pensioen per maand per maand Maandelijkse teruggaaf belastingdienst : per maand per maand Kinderbijslag : per 3 maanden per 3 maanden Anders : per maand per maand Gegevens betreffende bezittingen Bezit u: auto caravan boot aandelen/effecten vakantiehuis spaartegoed anders, nl. : Pagina 2 van 6 Januari 2011

3 Uitgaven Gegevens - inclusief eventuele aflossingen op schulden Huur Hypotheek Alimentatie Belastingen (bijv. wegen- of gemeentebelasting) Verzekeringen (bijv. brand- of autoverzekering) Ziektekosten Nutskosten (Gas / Licht / Water) Telefoonkosten (vast en/of mobiel) Abonnementen Lidmaatschappen/contributies Postorderbedrijven Lease verplichtingen Koop op afbetaling Onderwijsinstelling(en) : per maand : per maand : per maand : per Bestaande aflossingen op schulden: per maand per maand per maand per maand Andere uitgaven, namelijk: per maand per maand Hoeveel geld denkt u minimaal nodig te hebben voor de eerste levensbehoeften? per maand Bent u bereid met minder per maand te moeten rondkomen dan dit bedrag? ja nee Welk bedrag denkt u per maand te kunnen aflossen aan uw schulden? per maand Pagina 3 van 6 Januari 2011

4 Schuldgegevens (Schulden invullen die u door M&O bemiddeld wilt hebben en waarvoor er nog geen regelingen zijn) Naam schuldeiser: Bedrag: Huur : Hypotheekachterstand : Totale hypotheekbedrag : Looptijd hypotheek: jaar Alimentatie : Belasting: Inkomstenbelasting : Wegenbelasting : Gemeentebelasting : Anders, nl. : Ziektekosten : Nutsvoorzieningen: Gas : Elektra : Water : Telefoonkosten : Internetprovider : Tijdschriften : Contributies : Postorderbedrijven: Wehkamp : Otto : Neckermann : Koop op afbetaling : Lening/financiering : Doorlopend krediet : Onderwijsinstelling(en) : Anders, nl. : : : Pagina 4 van 6 Januari 2011

5 Overige informatie Is er op dit moment beslag gelegd? ja nee Zo ja; waarop? door wie? voor welk bedrag? per maand Staat u of uw partner onder curatele of valt u of uw partner onder de wettelijke schuldsanering van de WSNP? ja nee Zo ja, door wie ingesteld? Bewindvoerder is: Hieronder kunt u alle overige informatie vermelden, welke volgens u van belang is voor onze beoordeling van uw schuldpositie: Aldus naar waarheid ingevuld, Plaats : Datum : Handtekening Handtekening partner (indien van toepassing) KIJKT U NOG EVEN DE CONTROLELIJST NA!! Pagina 5 van 6 Januari 2012

6 Controlelijst Kopie van identificatiebewijs, bij voorkeur paspoort Kopie van voor- en achterkant (met vermelding van status) van verblijfsvergunning, indien van toepassing Kopieën van de laatste drie salarisstroken of uitkeringsspecificaties van u en uw partner, indien van toepassing Bewijs van andere inkomsten Hebt u een belastingformulier ingevuld over de laatste 2 jaar? Vorig jaar ja nee Jaar daarvoor ja nee Zo ja, dan hebt u moeten betalen teruggave ontvangen Hoeveel? A.u.b. kopie(ën) van de aangifte(s) meesturen indien u in de twee voorafgaande jaren belastingformulier(en) heeft ingevuld. Kopie(ën) van uw jaaropgave(n) van de laatste twee jaren Kopie van de laatste drie volledige afschriften van bank of giro van alle rekeningen die u hebt Kopie beschikkingen Huurtoeslag / Zorgtoeslag / Kindertoeslag of vangnetregeling Indien u een lening hebt: bewijs van deze lening Indien u een doorlopend krediet hebt: kopie van laatste afschrift Laatste aanmaningen / correspondentie betreffende uw schulden LET OP:» Acceptgiro's zonder verdere informatie zijn voor ons NIET van belang. Stichting Mens en Organisatie Postbus ZH Bergen Pagina 6 van 6 Januari 2012