AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS

Transcriptie

1 AANMELDFORMULIER / BASISGEGEVENS Om een aanmelding bij Selectel Support te kunnen beoordelen moeten de gevraagde gegevens op dit formulier zo volledig mogelijk worden ingevuld. Dit formulier dient tevens vergezeld te zijn van een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de belanghebbende. Wij zijn voor het verkrijgen van de informatie afhankelijk van u. Het niet of niet correct verstrekken van gegevens kan tot gevolg hebben dat diensten niet of niet volledig naar wens vervuld kunnen worden. 1. PERSOONSGEGEVENS Gegevens cliënt Gegevens partner (indien van toepassing) (Sofi) BSN-nummer Achternaam Voorvoegsels Voornamen (1 e voluit) Geslacht 0 man 0 vrouw 0 man 0 vrouw Geboortedatum Geboorteplaats Woonadres Postcode en woonplaats Telefoonnummer (vaste lijn) Telefoonnummer (mobiel) Nationaliteit(en) Identiteitsbewijs + nummer * Geldig tot adres * kopie van dit identiteitsbewijs bijvoegen Pagina 1 van 10

2 2. BURGERLIJKE STAAT Cliënt Partner Gehuwd/ Geregistreerd partnerschap Gescheiden sinds sinds: sinds: Weduwe/weduwnaar sinds sinds: sinds: Ongehuwd naam hulpverlener: telefoonnr.: adres: 2.1. OVERIGE GEGEVENS Rekeninggegevens (**) Cliënt Partner Bankrekening (1) Is er een blokkade aangebracht Saldo Bankrekening (2) Is er een blokkade aangebracht Saldo Spaarrekening Is er een blokkade aangebracht Saldo Zijn er meer Bankrekeningen? (**) kopie bankafschriften laatste 2 maanden bijvoegen; Pagina 2 van 10

3 3. INKOMEN Inkomsten (***) (*): Cliënt Partner Loon of uitkering Zelfstandige, freelancer of zzp Zorgtoeslag, huurtoeslag, voorlopige teruggaaf, Studiefinanciering Alimentatie Kindertoeslag Kinderbijslag Overig inkomen nl: (***) omcirkelen welk inkomen wordt bedoeld; (*) Kopie bewijsstukken bijvoegen van alle inkomsten van uzelf en/of uw partner; Pagina 3 van 10

4 4. HUISVESTING Woont u in een huurwoning? Huur- en servicekosten of hypotheekkosten per maand Naam en adres verhuurder/hypotheekverstrekker Naam: Adres: Ontvangt u huurtoeslag per maand Ontvangt u huurmatiging per maand Is de woning uw eigendom? (*) 0 nv.t. Heeft u een hypotheek (**) type: 0 n.v.t. Heeft u een nationale hypotheekgarantie? 0 n.v.t. (*) kopie van de eigendomsakte overleggen (**) kopie van de hypotheekakte overleggen Pagina 4 van 10

5 5. OVERIGE KOSTEN i.v.m. VOEREN VAN EEN HUISHOUDING Soort lasten Naam, adres instantie Registratienummer Bedrag per maand Postcode en plaats Energie Water Telefoon Kabelbedrijf Zorgverzekering (*) Gemeente belasting (*) Waterschapslasten (*) kopie inschrijving zorgverzekering, kopie aanslag gemeentelijke belasting Pagina 5 van 10

6 5.1 OVERIGE VERZEKERINGEN Soort verzekering Naam, adres instantie Polisnummer of Bedrag per maand Postcode en plaats registratienummer Uitvaart Leven Aansprakelijkheid (**) Inboedel (**) Brand (**) Combipolis Auto Anders, n.l. (**) = noodzakelijk 5.2 CREDITCARDS e.d. Rekeninggegevens Cliënt Partner Creditcardmaatschappij Is er een roodstandfaciliteit Saldo Creditcardmaatschappij Is er een roodstandfaciliteit Saldo Pagina 6 van 10

7 5.3 LIDMAATSCHAPPEN / ABONNEMENTEN Soort lidmaatschap / Naam, adres instantie Inschrijfnummer of Bedrag per maand abonnement Postcode en plaats registratienummer Pagina 7 van 10

8 6. KINDEREN Inwonende kinderen tot 18 jaar achternaam voorletters Inkomsten uit arbeid per maand Bedrag ontvangen kinderalimentatie per maand Inwonende kinderen boven 18 jaar achternaam voorletters Bedrag kostgeld per maand Andere inwonende achternaam voorletters Bedrag kostgeld per maand Pagina 8 van 10

9 7. BEZITTINGEN Bezitting Eigendom van Bouwjaar Geschatte waarde Eigen woning Waardepapieren Auto merk Motor merk Bromfiets merk Fiets merk Boot merk Caravan merk Camper merk Antiek Sieraden Kunst Inboedel Pagina 9 van 10

10 8. SCHULDEN Naam, adres schuldeiser Postcode/ woonplaats Regeling getroffen Oorspronkelijk bedrag Aflossing per maand Restant Registratienummer naam WSNP bewindvoerder: telefoonnr: adres: Pagina 10 van 10