1/9 INTAKE FORMULIER. 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner. Achternaam. Voorvoegsels. Voornamen. Geslacht. Geboortedatum. Adres. Postcode.

Transcriptie

1 1.Persoonsgegevens Aanvrager Partner Achternaam Voorvoegsels Voornamen Geslacht Geboortedatum Adres Postcode Woonplaats Burgerservicenummer Telefoonnummer adres Geboorteplaats Nationaliteit Identiteitsbewijs + nummer Geldig tot Verblijfsdocument Geldig tot Nederlandse nationaliteit Postadres? ja Ja Ja Ja Burgerlijke staat Gehuwd / Ongehuwd samenwonend / alleenstaand* Gehuwd / Ongehuwd samenwonend / alleenstaand* 1/9

2 2. Zijn er meerdere inwoners op uw adres ingeschreven. Achternaam Voorvoegsel Voornamen Geboortedatum Geslacht Meerderjarig / Minderjarig Is dit een kind van u of uw partner Is dit een kostganger / onderhuurder Betaald een van de inwonende kostgeld? Ja, er wordt per maand aan kostgeld betaald. er word geen kostgeld betaald Nvt, geen meerderjarige inwonende. Bewind Heeft u eerder onder beschermingsbewind gestaan? Ja / Nee Bij welke organisatie Wanneer is dit beëindigd? 2/9

3 3. Huisvesting Huurwoning Koopwoning Inwonend Ik verblijf in een instelling. Bedrag huur, hypotheek, CAK bijdrage of kostgeld. Bedrag huurtoeslag Bedrag maandelijkse voorlopige teruggave. Naam verhuurder, instelling of hypotheekverstrekker;. 4 Inkomen Inkomen Aanvrager Inkomen Partner Werk Uitkering Overig inkomen Naam werkgever of uitkeringsinstantie;. Naam werkgever of uitkeringsinstantie... 3/9

4 5 Welke inkomensondersteunende voorzieningen ontvangt u? Nee Ja Bedrag Aanvrager Bedrag Partner Huurtoeslag Zorgtoeslag Kindgebonden budget kinderopvangtoeslag Voorlopige teruggave Bijzondere bijstand Langdurigheidstoeslag Kwijtschelding gemeentelijke belastingen Alimentatie Kinderbijslag Overig 6 verzekeringen Aanvrager Partner Verzekeraar Premie Bedrag Zorgverzekering Wa/inboedel verzekering Uitvaartverzekering Autoverzekering Levensverzekering Overige verzekeringen 4/9

5 7. Bankrekeningen Bankrekeningnummer Ten name van Naam bank Saldo Spaar / betaal 8 Bezittingen, aankruisen wat u bezit. Auto Motor / bromfiets / scooter Caravan Waardepapieren (levensverzekering, beleggingsverzekering) Koopwoning Overige Ja Nee Kenteken(s) 5/9

6 9. Schulden Zijn er schulden; Ja, beantwoord onderstaande vragen, ga verder met de volgende categorie Is er al eerder een minnelijke regeling opgestart via de gemeente. Is er al eerder een wsnp aangevraagd / uitgesproken? Ligt er beslag op de toeslagen Ligt er beslag op het inkomen Zijn er fraudevorderingen Zijn er schulden in de vaste lasten Zijn er boetes van het CJIB (geen CVZ zaken) Ja, de aanvraag loopt nog Ja, deze is succesvol afgerond op.. Ja,deze is zonder schone-lei beëindigd op.. Ja, de aanvraag loopt nog Ja, deze is succesvol afgerond op.. Ja,deze is zonder schone-lei beëindigd op.. Ja, door. Ja, door Ja, bij.. Ja, bij.. Ja 6/9

7 10. Doorverwijzende instantie Aanvrager partner Naam instantie Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer contactpersoon 10. Gemaakte budgetafspraken 1) 2) 3) 4) 5) 11. Ondertekening Cliënt verklaart door ondertekening dat dit formulier volledig en zonder voorbehoud is ingevuld. Het onjuist of onvolledig invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of afwijzing van de diensten. Datum en plaats Naam aanvrager Naam Partner Handtekening aanvrager Handtekening partner 7/9

8 BEWIJSSTUKKEN BIJLAGE FORMULIER Intakeformulier, volledig ingevuld en ondertekend. De wederzijdse verwachtingen ingevuld en ondertekend. Ondertekende klachtenregeling. ALGEMEEN Geldig identificatiebewijs (paspoort of (kopie) voor- en achterkant van Europese identiteitskaart) Ook van uw eventuele partner. BUDGET Huurcontract en/of laatste huurspecificatie. Hypotheekakte. Polis Zorgverzekering. Polissen overige verzekeringen. Betaalbewijs / contract gas, water en licht. Betaalbewijs / contract telefoon- en internetabonnementen. Eventueel te betalen alimentatie / onderhoudsbijdrage. Bewijsstukken overige vaste lasten. INKOMSTEN Bankafschriften van al uw bank- en /of girorekeningen,van de laatste drie maanden. Dit betreft ook uw eventuele spaarrekeningen (ook van uw kinderen). Loon- en salarisbewijzen (ook van uw kinderen) van de laatste drie maanden. Uitkeringsspecificatie van de laatste drie maanden. Aangifte inkomstenbelasting van het afgelopen jaar. Beschikking voorlopige teruggave van de belastingdienst. Beschikkingen van alle toeslagen die worden ontvangen. Alimentatie. Bewijzen van overige inkomsten (ook van uw kinderen). 8/9

9 VERMOGEN Bij eigendom auto/motor: kentekenbewijs deel I en II. Aandelen, obligaties, schuldbekentenissen, levens(spaar)verzekering, etc. Bewijsstukken van een onverdeelde boedel of nalatenschap. Bewijsstukken van geldwaardige papieren van uw kinderen. Bewijsstukken van geld en/of bezittingen die u aan iemand geleend of geschonken heeft, en die u niet teruggekregen heeft. SCHULDEN Bewijsstukken van alle schulden (bank-/giroafschriften/acceptgiro). Bewijsstukken van het laatst opgestarte / beëindigde schuldhulpverleningstraject. Uitspraak wsnp en gegevens bewindvoerder. OVERIG Alles waarvan u denkt dat het van invloed is op uw financiële situatie. 9/9