Intakeformulier bewindvoering

Transcriptie

1 Intakeformulier bewindvoering Aanmelding voor : Beschermingsbewind Inkomstenbeheer Naam & voornamen Geboortedatum Sofi-nummer M/V Adres Postcode/woonplaats Telefoonnummer Mobiele telefoon adres Gegevens partner Naam & voornamen Geboortedatum Sofi-nummer M/V Burgerlijke staat Alleenstaand Alleenstaande ouder Samenwonend Geregistreerd partnerschap Huwelijk met voorwaarden Huwelijk zonder voorwaarden Gescheiden Weduwe Weduwnaar Inwonende minderjarige kinderen Naam Voorletters Geboortedatum Sofi-nummer pag. 1

2 Is er een verwijzende organisatie? Zo ja, welke? Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode/plaats Telefoon M/V De correspondentie gaat naar: Betrokkene Verwijzer Inkomsten per maand Netto salaris cliënt Naam bedrijf / instantie (ook soort uitkering vermelden) Bedrag per maand Registratienr. Netto uitkering cliënt Netto salaris partner Netto uitkering partner Heffingskorting / IB cliënt Heffingskorting / IB partner Zorgtoeslag Huurtoeslag Alimentatie Kinderbijslag Studietoelage Tegemoetk. studiekosten Andere inkomsten, namelijk pag. 2

3 Vaste uitgaven per maand Hypotheek Huur Gas Electra Water Naam bedrijf / organisatie Bedrag per maand Klant / polisnummer Ziektekostenverzekering Ziektekostenverzek.partner Kabel Internet Telefoon Mobiele telefoon Mobiele telefoon partner Gemeentelijke belastingen Waterschapslasten /rioolrecht Verzekeringen: -wa -inboedel -uitvaart -opstal -auto Naam bedrijf / organisatie Bedrag per maand Klant / polisnummer pag. 3

4 Overige financiële gegevens (indien voor u van toepassing): -Is er kwijtschelding aangevraagd voor enige belasting en/of heffing? -Zo ja, welke? JA NEE -Is er een toeslag aangevraagd (huur- en zorgtoeslag)? JA NEE -Is er aangifte inkomstenbelasting gedaan? JA NEE -Is er een voorlopige teruggaaf aangevraagd bij de belastingdienst? JA NEE -Is er langdurigheidstoeslag aangevraagd? JA NEE -Is er een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd? JA NEE Bank- en kredietgegevens Naam bank IBAN Soort rekening Saldo Datum saldo Schulden Zijn er schulden die u niet meer kan betalen? JA NEE Als u bovenstaande vraag met ja heeft beantwoord dan verzoeken wij u een overzicht te geven van uw schulden. U kunt hier voor gebruikmaken van het schema op pagina Is er sprake van een schuldregeling? Nee Aanvraag is in behandeling bij Aanvraag afgewezen door Ja, namelijk pag. 4

5 Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon Opmerking/ commentaar m.b.t deze regeling of als er meerdere regelingen zijn deze hieronder vermelden. Is er sprake van een WSNP regeling? Ja Nee Aangevraagd Afgewezen Beëindigd Gegevens van betreffende WSNP bewindvoerder zijn: Organisatie Naam contactpersoon Adres Postcode / plaats Telefoon De reden van afwijzing /beëindiging van het WSNP bewind is: pag. 5

6 Reden verzoek tot beschermingsbewind of inkomstenbeheer (Graag de reden hieronder zo duidelijk mogelijk weer geven.) pag. 6

7 Wij verzoeken u om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn, de volgende gegevens (kopieën) bij het formulier te voegen en aan te kruisen welke voor u van toepassing zijn Geldig legitimatiebewijs Paspoort Legitimatiebewijs (Geen rijbewijs) Geldig legitimatiebewijs eventuele partner Paspoort Legitimatiebewijs (Geen rijbewijs) Recente inkomensspecificatie(s), ook van (overleden) partner Belastingteruggave Beschikking huurtoeslag Beschikking zorgtoeslag Beschikking kinderopvangtoeslag Beschikking kinderbijslag Kinderalimentatie Partneralimentatie Persoonsgebonden budget Polis ziektekostenverzekeraar Gegevens van alle andere verzekeringen Bewijs van eigendom bij eigen woning Huurcontract Huurspecificatie Papieren betreffende schulden Gegevens van alle overige vaste lasten Alle bank en/of giroafschriften van u de afgelopen 3 maanden Alle bank en/of giroafschriften van uw partner de afgelopen 3 maanden Alle bank en/of giroafschriften kinderen jonger dan 18 jaar van de afgelopen 3 maanden Alleen voor beschermingsbewind Medische verklaring waaruit kan worden opgemaakt dat toestand van betrokkene zodanig is dat onderbewindstelling noodzakelijk is. Bewijs van eigendom woning Hypotheekakte Waardepapieren zoals aandelen Levensverzekering Andere waarde papieren, namelijk.. Kentekenbewijs van auto Kentekenbewijs caravan Kentekenbewijs motor Kentekenbewijs van Bewijzen andere waardevolle bezittingen pag. 7

8 Machtiging Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) dat de gestelde vragen naar waarheid zijn ingevuld en dat kennis is genomen van de werkwijze van Haanstra & Wiesener Bewind. De verkregen gegevens worden gebruikt voor het aanvragen van een rekeningnummer. Ondergetekende(n) machtigt (machtigen) Haanstra & Wiesener Bewind om informatie in te winnen en tevens te verstrekken aan derden, voor zover relevant voor de afhandeling van de aanvraag. Ondertekende heeft kennis genomen van de algemene voorwaarden en bezwaren- en klachtenregeling van Haanstra & Wiesener Bewind. Naar waarheid ingevuld op (datum) te Handtekening cliënt: Handtekening (inwonende) partner: (indien van toepassing) Wij verzoeken u het volledig ingevulde formulier samen met alle gevraagde gegevens te sturen naar: Haanstra & Wiesener Bewind Postbus: Etc pag. 8

9 Om u zo goed mogelijk van dienst te zijn hebben wij een zo compleet mogelijk overzicht nodig van u financiele huishouding en alle zaken die hierop van invloed kunnen zijn. Wij kunnen u dan ook alleen helpen als u openheid van zaken geeft. Gegevens schuldeisers 1 Naam schuldeisers Registratienummer/ dossiernummer Hoogte schuld Aflossing per maand pag. 9

10 Heeft u nog opmerkingen of aantekeningen waarvan u denkt dat deze betrekking hebben op uw financiele huishouding kunt u deze hieronder kwijt. pag. 10