Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen.

Transcriptie

1 Datum aanvraag : Cliënt nummer : Gemeente Súdwest-Fryslân Team Beschikken Postbus HA Sneek Werkproces nummer : Naam consulent : Aanvraag- & inlichtingenformulier Bijzondere bijstand. Voor inwoners die geen uitkering van de gemeente ontvangen. U moet dit formulier volledig ingevuld, ondertekend en voorzien van de nodige bewijsstukken sturen naar de gemeente Súdwest-Fryslân. Wanneer u het formulier niet volledig invult, geen handtekening zet en/of dat er bewijsstukken ontbreken, kan dit gevolgen hebben voor de afhandeling van uw aanvraag. U kunt alleen bijzondere bijstand aanvragen wanneer u de kosten nog niet heeft gemaakt of binnen 3 maanden nadat u de kosten heeft gemaakt. 1. Uw gegevens Naam en voorletter(s) Burgerservicenummer (BSN) Straatnaam Postcode en Woonplaats Aanvrager Partner Geslacht M/V M/V Geboortedatum Telefoonnummer Nationaliteit * Zorgverzekeraar en polisnummer Hoe verzekerd? Basis/aanvullend Naam, adres en woonplaats van ouders (indien u en/of uw partner jonger bent/zijn dan 21 ar) * U moet van u en uw partner een kopie van uw identiteitsbewijs bijvoegen. 2. Voor welke kosten wilt u bijzondere bijstand aanvragen? Kruist u aan datgene wat u wilt aanvragen. Wanneer u meerdere hokjes aankruist, moet u meerdere vragen invullen. 2a. Rechtsbijstand, vult u dan vraag 4 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. 2b. Bewindvoering, vult u dan vraag 5 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. 2c. Medische kosten, vult u dan vraag 6 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. 2d. Woonkosten eigen woning, vult u dan vraag 7 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. 2e. Woonkosten huurwoning, vult u dan vraag 8 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. 2f. Reiskosten inburgering, vult u dan vraag 9 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. 2g. Overig, vult u dan vraag 10 in en voeg de gevraagde bewijsstukken bij. Denkt u eraan dat u ook de vragen 3 én 11 tot en met 16 moet invullen!! 3a. Betaling bijzondere bijstand Ik/wij wil(len) de evt. bijzondere bijstand ontvangen op: IBAN (bankrekeningnr): IBAN (bankrekeningnr): ten name van: ten name van: 3b. Betaling bijzondere bijstand (op rekening derde bijv. tandarts, leverancier etc. ) Door dit in machtigt u ons om de bijzondere bijstand te betalen aan de door u aangegeven derde(n). Ik/wij wil(len) dat de evt. bijzondere bijstand wordt overgemaakt naar: IBAN (bankrekeningnr): IBAN (bankrekeningnr): ten name van: ten name van: Versie: 21 nuari 2016 Blad 1 van 9

2 4. Rechtsbijstand (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2a) (graag aankruisen voor welke kosten u een aanvraag indient en het bedrag invullen). Eigen bijdrage Griffierechten Overige kosten verband houdende met rechtsbijstand Wanneer u bijzondere bijstand voor rechtsbijstand aanvraagt moet u de volgende bewijsstukken met de aanvraag meesturen. Een kopie van de civiele toevoeging van de Raad voor Rechtsbijstand; Een kopie van het diagnosedocument van het Juridisch loket; Een kopie van de nota van de advocaat. 5. Bewindvoering (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2b) (graag aankruisen voor welke kosten u een aanvraag indient en het bedrag invullen). Maandelijkse bewindvoering Kosten intake Griffierechten Overige kosten verband houdende met rechtsbijstand Wanneer u bijzondere bijstand voor bewindvoering aanvraagt moet u de volgende bewijsstukken bij deze aanvraag voegen. Een kopie van de rekening van de kosten; Een kopie van de machtiging van de rechtbank voor de bewindvoerderskosten voor het nieuwe ar (vraag deze op tijd aan bij de rechtbank). Een stempel en een voor akkoord ondertekening van de Rechtbank op de betreffende nota is ook voldoende; Een kopie van de beschikking onderbewindstelling van de rechtbank (alleen bij de eerste aanvraag). 6. Medische kosten (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2c) Toelichting/motivering aanvraag (u moet hier opschrijven waarom u voor deze kosten bijzondere bijstand wilt ontvangen). Wanneer u bijzondere bijstand voor medische kosten aanvraagt moet u de volgende bewijsstukken met de aanvraag meesturen. Een kopie van de rekening van de kosten; Een kopie van het bewijs dat de zorgverzekeraar (een deel van) de kosten wel of niet betaalt. Versie: 21 nuari 2016 Blad 2 van 9

3 7. Woonkosten eigen woning (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2d) Toelichting/motivering aanvraag (u moet hier opschrijven waarom u voor deze kosten bijzondere bijstand wilt ontvangen). Heeft u/hebben u en/of uw partner een hypotheek op de woning? nvt nee Zo, op wiens naam staat de hypotheek? aanvrager partner Soort hypotheek: annuïteiten levensverzekering spaarhypotheek anders Naam en adres hypotheekverlener: Hoofdsom Restant van de schuld Contante waarde levensverzekering In welk ar is de woning gebouwd? Gespaard bedrag spaarhypotheek Is er een liftinstallatie aanwezig? nee Is er centrale verwarming aanwezig? nee Kosten Algemeen beheer en administratie (bij flatgebouwen en appartementen): nee Ontvangt u/ontvangen u en uw partner voor de woning premie van het Rijk? nee Zo, hoeveel? Per wanneer? Wanneer u bijzondere bijstand voor woonkosten eigen woning aanvraagt moet u de volgende bewijsstukken bij deze aanvraag voegen. Een kopie van de koopakte, tenzij de gemeente deze al van u heeft gekregen; Een kopie van de hypotheekakte, tenzij de gemeente deze al van u heeft gekregen; Een kopie van de meest recente WOZ-beschikking van de gemeente; Een kopie van de meest recente aanslag voor de waterschapslasten; Een kopie van de meest recente aanslag voor de rioolrechten; Een kopie van het betalingsbewijs van erfpacht/grondrente; Een kopie van de betaling van de hypotheekrente; Een kopie van de voorlopige aanslag van de belastingdienst van het ar waarin u de toeslag aanvraag (vanwege de voorlopige teruggave hypotheekrente); Een kopie van de nota premie opstalverzekering. Versie: 21 nuari 2016 Blad 3 van 9

4 8. Woonkosten huurwoning (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2e) Huur per maand Toelichting/motivering aanvraag (u moet hier opschrijven waarom u voor deze kosten bijzondere bijstand wilt ontvangen). Wanneer u bijzondere bijstand voor woonkosten huurwoning aanvraagt moet u de volgende bewijsstukken met de aanvraag meesturen. Een kopie van uw huurcontract, tenzij de gemeente deze al van u heeft gekregen; Een bewijs van betaling van de huur; Een kopie van de beschikking huurtoeslag. 9. Reiskosten inburgeringstraject (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2f) Reiskosten inburgeringstraject per maand Toelichting/motivering aanvraag (u moet hier opschrijven waarom u voor deze kosten bijzondere bijstand wilt ontvangen). Wanneer u bijzondere bijstand voor reiskosten inburgeringstraject aanvraagt moet u de volgende bewijsstukken met de aanvraag meesturen. Een kopie van betaling van de reiskosten Kopie inwilligende beschikking IND Kopie kennisgeving DUO inburgeringsplicht Geldige verblijfsvergunning Scholingsovereenkomst Versie: 21 nuari 2016 Blad 4 van 9

5 10. Overige kosten (alleen invullen als u een kruisje heeft gezet bij vraag 2g) Toelichting/motivering aanvraag (u moet hier opschrijven waarom u voor deze kosten bijzondere bijstand wilt ontvangen). Wanneer u bijzondere bijstand voor overige kosten aanvraagt moet u het volgende bewijsstuk met de aanvraag meesturen. Een kopie van de rekening van de kosten. 11. Burgerlijke staat en leefsituatie. Kruis aan welke situatie op u van toepassing is. Gehuwd Samenwonend Geregistreerd partner Alleenwonend Ongehuwd Duurzaam gescheiden Weduwe/weduwnaar Wettig gescheiden Heeft u thuiswonende kinderen? nee Zo, welke leeftijd heeft/hebben de kinderen? 12. Woongegevens Wilt u hier aangeven welke woonsituatie op u van toepassing is. eigen woning huur(woning/kamer/ appartement) inwonend instelling Andere inwonenden Ik deel de woning met andere personen, zoals pleegkinderen, ouders, andere familieleden, kostgangers en onderhuurders. Zo, schrijf dan hieronder de gegevens van die persoon/personen op. nee, dan gaat u verder met vraag 12 Achternaam en voorletter(s) BSN Geboortedatum Versie: 21 nuari 2016 Blad 5 van 9

6 Inwonende kinderen waarvoor geen kinderbijslag wordt ontvangen Achternaam en voorletter(s) Geb. datum Loon/Uitkering/WSF Netto bedrag per maand * * U moet bewijsstukken van de inkomsten van uw kinderen met de aanvraag meesturen. 13. Financiële situatie Hier invullen: netto inkomstengegevens van uzelf en/of partner. Denk bijvoorbeeld aan inkomen uit: uitkering (bijv. AOW, WW, ZW, ANW), loon, werkzaamheden als zelfstandige, alimentatie, pensioen, VUT, studiefinanciering, onkostenvergoedingen, heffingskortingen (bijv. Algemene heffingskorting, Inkomensafhankelijke combinatiekorting, Alleenstaande ouderkorting), voorlopige aanslag van de Belastingdienst. Achternaam en voorletter(s) Geb.datum Soort inkomen (netto) * per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd per wk/4wk/mnd * U moet bewijsstukken met de aanvraag meesturen van uw meest recente inkomen (geen aropgaaf en/of bankafschrift) en de beschikking van de belastingdienst met betrekking tot de voorlopige teruggaaf en/of heffingskortingen (voor- en achterkant). 14. Bezittingen en schulden Overzicht van alle bank- en girorekeningen (lopende rekeningen en spaarrekeningen) IBAN (internationaal bankrekeningnr) Ten name van Saldo * * U moet de bank-/giroafschriften van uzelf, uw partner en uw kinderen (jonger dan 18 ar en waarvoor u kinderbijslag ontvangt) van de lopende rekening(en) en spaarrekening(en) van de afgelopen 3 maanden met de aanvraag mee te sturen. Op deze afschriften moet het saldo op de peildatum staan of anders moet deze berekend kunnen worden. Nb. De peildatum is de datum waarop de bijzondere bijstand in moet gaan. Versie: 21 nuari 2016 Blad 6 van 9

7 Ik/wij bezit(ten) auto s en/of motoren en/of caravans en/of boten en/of scooters en/of brommers. Stuur bewijsstukken bij van de door uzelf en/of uw partner opgeschreven bezittingen met de aanvraag mee. Soort (auto, motor, etc.) Kenteken Op naam van Geschatte waarde Ik/wij bezit(ten) aandelen en/of obligaties en/of spaarbewijzen en/of levensverzekeringen en/of lijfrenten en/of sieraden en/of antiek en/of verzamelingen en/of overige bezittingen. Stuur bewijsstukken bij van de door uzelf en/of uw partner opgeschreven bezittingen met de aanvraag mee. Soort bezitting Op naam van Geschatte waarde Ik/wij bezit(ten) onroerende zaken Stuur bewijsstukken van de door uzelf en/of uw partner opgeschreven onroerende zaken met de aanvraag mee. Ook wanneer u een woning e.d. in het buitenland bezit moet u dat hier opschrijven. Zo, dit bestaat uit: eigen woning Geschatte waarde: woonschip woonwagen overig, te weten Ik/wij verwacht(en) binnenkort vermogen te verkrijgen (bijv. uit een nog te verdelen erfenis, ontbonden huwelijk, beëindigde samenwoning) Stuur bewijsstukken met de aanvraag mee van het door uzelf en/of uw partner opgeschreven vermogen. Zo, te weten: nee, u hoeft deze vraag niet verder in Geschatte waarde: Versie: 21 nuari 2016 Blad 7 van 9

8 Ik/wij heb(ben) het afgelopen ar schenkingen gedaan Stuur bewijsstukken bij van de door uzelf en/of uw partner opgeschreven schenkingen met de aanvraag mee. vraag niet verder in Aan: Datum: : Ik/wij heb(ben) nog aanspraak op inkomen dat betrekking heeft op de periode voor de bijstandsaanvraag. Stuur bewijsstukken met de aanvraag mee over de bedragen die door u en/of uw partner nog aan bijstand kunnen worden ontvangen. Aanvrager/partner Soort inkomen Periode waarop het inkomen betrekking heeft (geschat) bedrag Ik/wij heb(ben) schulden Stuur bewijsstukken met de aanvraag mee van de door u en/of uw partner opgeschreven schulden. Naam schuldeiser Op naam van Ingangsdatum schuld Terugbetalingsverplichting Oorspronkelijk bedrag Aflossing per maand 1 Nee/ 2 Nee/ 3 Nee/ Saldo 15. Machtiging Alleen invullen als de aanvraag niet door uzelf is ingevuld. Ondergetekende is gemachtigd door de aanvrager(s) om deze aanvraag in te dienen. Naam en voorletters Geboortedatum Straat en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoonnummer gemachtigde Handtekening gemachtigde: Wilt u dat het bovenstaande adres wordt gebruikt voor alle brieven die wij sturen? nee Bewijsstukken gemachtigde: U moet een kopie van een geldig identiteitsbewijs (een verblijfsvergunning bij niet-nederlandse nationaliteit) van de gemachtigde met de aanvraag meesturen, tenzij deze al eens aan onze gemeente is verstrekt. Versie: 21 nuari 2016 Blad 8 van 9

9 16. Ondertekening Heeft u alle gevraagde vragen ingevuld, dan moet u hieronder een handtekening zetten en datum en plaats invullen. Ik heb/wij hebben dit gehele formulier naar waarheid ingevuld (en ik weet/wij weten dat het niet of niet volledig verstrekken van gegevens kan leiden tot het afwijzen van de aanvraag en/of buiten behandeling laten van de aanvraag). Verder verleen ik/verlenen wij, door een datum in en mijn handtekening te zetten op deze aanvraag, machtiging aan het college om onderzoek in te stellen naar de juistheid/volledigheid van de verstrekte gegevens en zo nodig naar andere gegevens die noodzakelijk zijn voor verlening en/of voortzetting van de bijstand (artikel 41, lid 10 WWB). Plaats en datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: Indien u binnen acht weken na de datum van indiening van deze aanvraag geen beschikking daarop heeft ontvangen kunt u de gemeente in gebreke stellen. De door u verstrekte gegevens zullen in een bestand worden opgeslagen en alleen ten behoeve van het/de gestelde doel(en) worden gebruikt. Versie: 21 nuari 2016 Blad 9 van 9