Intake fomulier. Samenwonend Gehuwd Ongehuwd Weduw(e) /-naar Anders namelijk. Voorna(a)m(en) voluit. Sofinummer. Sofinummer

Transcriptie

1 ALGEMENE EN PERSOONLIJKE GEGEVENS (invullen in blokletters en doorstrepen wat niet van toepassing is) Gegevens volgens de burgerlijke stand (meisjes-) Naam man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit Geboortedatum - - plaats land Sofinummer legitimatienummer geldig tot - - Burgelijke staat Samenwonend Gehuwd Ongehuwd Weduw(e) /-naar Anders namelijk Gegevens partner 1 (meisjes-) Naam man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit Geboortedatum - - plaats land Sofinummer legitimatienummer geldig tot - - Geboortedatum - - plaats land Sofinummer legitimatienummer geldig tot - - Alimentatie(plicht) Nee Ja, te ontvangen van Ja te betalen aan

2 (meisjes-) Naam voorletters man/vrouw Postcode/woonplaats Bestemd voor kind(eren) Ex-echtgeno(o)t(e) scheidingsdatum - - Rekeningnummer bedrag per maand betalen tot - - (invullen in blokletters en doorstrepen wat niet van toepassing is) Kind(eren) (indien meer kinderen aanwezig graag invullen op pagina 3) Naam Voorna(a)m(en) voluit jongen/meisje geboren - - geboorte plaats geboorte land sofinummer thuis wonend Ja /Nee Naam Voorna(a)m(en) voluit jongen/meisje geboren - - geboorte plaats geboorte land sofinummer thuis wonend Ja /Nee Verblijfplaats (indien de verblijfplaats anders is dan het woonadres bijv. tijdelijke opname) 2 Naam insteling Naam behandelaar afdeling adres Vanaf - - tot - - eind datum van verblijf onbekend Overige persoonlijke gegevens Kerkgenootschap Strafrechtelijk verleden Nee Ja, namelijk (Deze informatie is noodzakelijk in verband het aanvragen van verzekeringen)

3 Kontakt gegevens zorgverlener(s) door verwijzende organisatie / persoon Instelling Anders betrokkene(n) namelijk Naam kontaktpersoon Afdeling Faxnummer - adres Aanmelding voor betreffende een Bewindvoering Curatele Zaakwaarneming Nalatenschap Reden van aanmelding 3

4 Bijzonderheden Gegevens van nog in leven zijnde familieleden (Deze gegevens dient u alleen in te vullen als u zich aanmeldt voor een bewindvoering of curatele) Familielid (meisjes-) Naam man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit Geboortedatum - - plaats land Familielid (meisjes-) Naam man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit Geboortedatum - - plaats land 4 Familielid (meisjes-) Naam man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit Geboortedatum - - plaats land

5 Familielid (meisjes-) Naam man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit Geboortedatum - - plaats land Familielid (meisjes-) Naam man/vrouw Voorna(a)m(en) voluit Geboortedatum - - plaats land Inkomsten loon /salaris afdeling Faxnummer - adres 5 afdeling

6 Faxnummer - adres Pensioen(en) / uitkering(en) afdeling Telefoonnummer - Faxnummer - afdeling Telefoonnummer - Faxnummer - 6 Overige inkomsten (voorbeeld huur/zorg/kinderopvang toeslag) afdeling Telefoonnummer - Faxnummer - Betreffende Bedrag

7 afdeling Telefoonnummer - Faxnummer - Betreffende Bedrag afdeling Telefoonnummer - Faxnummer - Betreffende Bedrag 7 afdeling Telefoonnummer - Faxnummer - Betreffende Bedrag Woonlasten Huur Verhuurder Straat Object nummer Huur per maand Huurtoeslag Nee Ja, bedrag per maand

8 Energie leverancier Leverancier Leverancier Water Leverancier Kabel- of digitale televisie Leverancier Vaste telefoonaansluiting Leverancier Soort abonnement 8 Leverancier Soort abonnement Internetaansluiting Provider soort abonnement Voedingspakket Nee Ja Ja, aangevraagd per - - bij Mobiele telefoonaansluiting Provider soort abonnement eindatum - - Ja, per eerst volgende beëindigen

9 Provider soort abonnement eindatum - - Ja, per eerst volgende beëindigen Provider soort abonnement eindatum - - Ja, per eerst volgende beëindigen Hoogheemraadschap Organisatie Eigenbijdrage AWBZ Zorgkantoor Bank en kredietgegevens Naam bank Rekeningnummer soort rekening Saldo datum saldo Naam bank Rekeningnummer soort rekening Saldo datum saldo - - Naam bank Rekeningnummer soort rekening Saldo datum saldo - - Naam bank Rekeningnummer soort rekening Saldo datum saldo - - Naam bank Rekeningnummer soort rekening Saldo datum saldo - -

10 Creditcard en klantenkaarten Organisatie Rekeningnummer Kredietlimiet schuld saldo per - - Organisatie Rekeningnummer Kredietlimiet schuld saldo per - - Organisatie Rekeningnummer Kredietlimiet schuld saldo per - - Leningen / postorder bedrijven Verstrekker te Soortlening rekeningnummer Hoogte schuld Geleende bedrag Maandbedrag aflossing klantnummer 10 Verstrekker te Soortlening rekeningnummer Hoogte schuld Geleende bedrag Maandbedrag aflossing klantnummer Verstrekker te Soortlening rekeningnummer Hoogte schuld Geleende bedrag Maandbedrag aflossing klantnummer Verstrekker te Soortlening rekeningnummer Hoogte schuld Geleende bedrag Maandbedrag aflossing klantnummer

11 Verstrekker te Soortlening rekeningnummer Hoogte schuld Geleende bedrag Maandbedrag aflossing klantnummer Verzekeringen Ziektekosten Basis Verzekeraar te Polisnummer Termijn bedrag Collectief nee/ ja, via Ziektekosten Aanvullend Verzekeraar te Polisnummer Termijn bedrag Soort aanvullende verzekering collectief nee/ja, via Wettelijk aansprakelijkheidverzekering (WA) 11 Verzekeraar te Polisnummer termijn bedrag per Verzekerde bedrag Inboedelverzekering Verzekeraar te Polisnummer termijn bedrag per Verzekerde bedrag Opstalverzekering Verzekeraar te Polisnummer termijn bedrag per Verzekerde bedrag

12 Uitvaartverzekering Verzekeraar te Polisnummer termijn bedrag per Verzekerde bedrag soort begrafenisverzekering Verzekeraar te Polisnummer termijn bedrag per Verzekerde bedrag soort begrafenisverzekering Verzekeraar te Polisnummer termijn bedrag per Verzekerde bedrag soort begrafenisverzekering Codicil Codicil ingevuld en aanwezig Nee Ja (graag kopie of origineel inleveren deze wordt in uw dossier bewaard) Bellen na overlijden bereikbaar via telefoonnummer b.g.g. 12 Bellen na overlijden bereikbaar via telefoonnummer b.g.g. Bellen na overlijden bereikbaar via telefoonnummer b.g.g. Bellen na overlijden bereikbaar via telefoonnummer b.g.g.

13 Nalatenschap Nalatenschap geregeld Nee Ja via een notaris / executeur / bewindvoerder / vereffenaar(doorstrepen wat niet van toepassing is) Naam notaris Kontakt perso(o)n(en) Postcode/woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Naam executeur/vereffenaar Kontakt perso(o)nen Telefoonnummer - Faxnummer - 13 Naam bewindvoerder Kontakt perso(o)nen Telefoonnummer - Faxnummer - Overigeverzekering Verzekeraar te Polisnummer termijn bedrag per Soort verzekering verzekerde bedrag Verzekeraar te Polisnummer termijn bedrag per Soort verzekering verzekerde bedrag

14 Verzekeraar te Polisnummer termijn bedrag per Soort verzekering verzekerde bedrag Overige abonnementen en/of lidmaatschappen Soort abonnement/lidmaatschap verstrekker Postcode/woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Soort abonnement/lidmaatschap verstrekker Postcode/woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - 14 Soort abonnement/lidmaatschap verstrekker Postcode/woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer - Auto Merk Type Bouwjaar Bouwjaar kenteken - -

15 Wegenbelasting Termijn bedrag Betaal termijn per Verzekeraar Verzekeraar afdeling Telefoonnummer - Faxnummer - All risk/wa plus/wa casco bedrag per Schulden/overige lasten Schuldeiser Telefoonnummer - Faxnummer - Omschrijving Relatienummer Rest schuld (per datum aanmelding) Termijn bedrag per 15 Schuldeiser Telefoonnummer - Faxnummer - Omschrijving Relatienummer Rest schuld (per datum aanmelding) Termijn bedrag per

16 16

17 Schuldeiser Telefoonnummer - Faxnummer - Omschrijving Relatienummer Rest schuld (per datum aanmelding) Termijn bedrag per Schuldeiser Telefoonnummer - Faxnummer - Omschrijving Relatienummer Rest schuld (per datum aanmelding) Termijn bedrag per 17 Schuldeiser Telefoonnummer - Faxnummer - Omschrijving Relatienummer Rest schuld (per datum aanmelding) Termijn bedrag per

18 Schuldeiser Telefoonnummer - Faxnummer - Omschrijving Relatienummer Rest schuld (per datum aanmelding) Termijn bedrag per Schuldeiser Telefoonnummer - Faxnummer - Omschrijving Relatienummer Rest schuld (per datum aanmelding) Termijn bedrag per 18 WSNP Bewindvoerder Organisatie Kontakt perso(o)n(en) Telefoonnummer - Faxnummer - Start datum WSNP

19 Schuldenregeling (Minnelijk traject) Is er voor de schulden een minnelijk schulden regeling via de bijvoorbeeld de gemeente getroffen? Nee Nee, afgewezen door: Ja, door: Organisatie Kontakt perso(o)n(en) Telefoonnummer - Faxnummer - adres Ondergetekende Ondergetekende heeft kennisgenomen van het reglement (bijgevoegd pagina 16) Dit formulier (18 pagina s) is naar waarheid ingevuld. Plaats Datum Naam betrokkene Handtekening 19 Naam Partner Handtekening Instelling Kontakt persoon

20 Reglement Onder geen enkel voorwendsel mogen leningen en/of abonnementen worden aangaan. Abonnementen worden mogelijk (indien geen budget) na enig overleg beeindigd. Indien er extra geld nodig blijkt te zijn om welke reden dan ook dan behoort daar met de (wettelijk) vertegenwoordiger vooraf overleg te zijn geweest, om te kijken of het binnen uw budget past. Bij gerechtelijke uitspraken wordt toestemming aan de rechter gevraagd. Alle inkomsten (ook vakantiegeld, 13e maand, bonussen) worden volgens afspraak op de nieuwe rekening die de (wettelijk) vertegenwoordiger door geeft aan de betreffende instanties overgemaakt en gebudgetteerd. U krijgt wekelijks uw afgesproken budget, indien uw saldo toereikend is, op de budgetrekening betreffende huishoudgeld /vrij te besteden. De (wettelijk) vertegenwoordiger is niet verantwoordelijk voor het (te laat of niet) ontvangen van de inkomsten en zal ook geen tijdelijke of langdurige lening verstrekken. Alle administratieve stukken behoren volgens het reglement (voldoende gefrankeerd) aangeleverd te worden indien nodig en naar eigen inzicht van de (wettelijk) vertegenwoordiger, kan er een postblokkade geheven worden, zonder vooraf enig overleg. De (wettelijk) vertegenwoordiger zal ook uw verzekeringen zoals begrafenis, ziektekosten, inboedel, brand en/of rechtsbijstandsverzekering afsluiten, overschrijven en/of beëindigen zonder dat er vooraf overleg zal zijn. Met het doel dat u zo goed als mogelijk verzekerd bent. Indien u bezwaren heeft betreffende de verzekeringen dan zien wij graag binnen 1 maand na het aangaan van de overeenkomst aangetekend een brief tegemoet met de bezwaren. Dit is niet mogelijk bij de gerechtelijke uitspraken (bewind/curatele). Indien wij u bellen en u beantwoord de telefoon niet, dan is het uw verantwoording dat u kontakt met ons op neemt. Bij dringende reden wordt u schriftelijk benaderd. 20 Wijzigt uw adres, telefoon, huisarts, tandarts, apotheek of andere gegevens dan is het zeer wenselijk dat u dat door geeft zodat uw dossier actueel blijft. Bij curatele bent u hiertoe niet bevoegd. De (wettelijk) vertegenwoordiger sluit geen leningen voor de client(en) af en verstrekt ook geen tijdelijke of langdurige lening. Cliënt(en) mogen geen kenteken(s) en/of anderen goederen zonder overleg overschrijven op zijn of haar naam. Dit om veel problemen en ook misbruik te voorkomen. Cliënt(en) die een zaakwaarnemingovereenkomst hebben afgesloten, kunnen indien gewenst maandelijks een kopie van de in/uitgaven ontvangen. De Vleugel Budgetbeheer stelt géén saneringsplannen op voor (grote) lopende/nieuwe schulden die niet afgelost kunnen worden met het huidige budget. U dient uw schulden altijd zelf onder te brengen bij een derde partij, ook nadat u onderbewind of curatele bent gesteld. De Vleugel Budgetbeheer vraagt géén uitkeringen aan, echter leveren wij wel de nodige informatie. De Vleugel Budgetbeheer regelt en voert géén procedure voor het verkrijgen van alimentatie. De Vleugel Budgetbeheer schrijft géén fonds(en). De Vleugel Budgetbeheer geeft géén tijdelijke of langdurige lening. De Vleugel Budgetbeheer niet verantwoordelijk voor het (te laat of niet) ontvangen van de inkomsten en zal hiervoor ook geen tijdelijke of langdurige lening verstrekken.

21 Wij verzoeken u de volgende gegevens bij de aanvraag toe te voegen anders zo spoedig als mogelijk toe te zenden, voor het eerste gesprek. Na acceptatie of gerechtelijke uitspraak is het wenselijk alle administratie van de afgelopen 3 jaar (wat aanwezig is) te ontvangen. Kopie 3 maanden recente inkomensspecificatie(s); ook van de (overleden) partner Geldig legitimatie (ook van eventuele partner) Kopie alle schulden (ook van eventuele partner) Kopie laatste bank/giro afschrift(en) (ook van eventuele partner) Kopie eigenbijdrage AWBZ Extra gegevens bij aanvraag bewind of curatele Uittreksel GBA niet ouder dan 3 maanden Akkoord verklaring familie 1e,2e,3e of 4e lijn / partner Verklaring instelling/hulpverleners + rapportages 21 Formulier aanvraag onder bewind ingevuld te leveren (Deze kan op verzoek geleverd worden)