V & W BEWINDVOERING A L G E M E N E E N P E R S O O N L I J K E G E G E V E N S I N T A K E F O R M U L I E R. Gegevens volgens de burgerlijke stand

Transcriptie

1 V & W BEWINDVOERING I N T A K E F O R M U L I E R A L G E M E N E E N P E R S O O N L I J K E G E G E V E N S Gegevens volgens de burgerlijke stand Voorna(a)m(en) voluit Man Vrouw Telefoon BSN-nummer (verplicht) Burgerlijke staat Gehuwd Ongehuwd Samenwonend Weduw(e)/-naar Anders, nl: Gegevens partner Voorna(a)m(en) voluit Man Vrouw BSN-nummer Alimentatie(plicht) Nee Ja, te ontvangen, van: Ja, te betalen, aan: Bestemd voor Kinderen Ex-echtgeno(o)t(e) Bedrag per maand Te betalen t/m

2 Verblijfplaats Indien de verblijfplaats anders is dan het woonadres, vul dan onderstaande gegevens in: Naam instelling Sedert wanneer Overige persoonlijke gegevens Kerkgenootschap 1) Strafrechtelijk verleden 2) Nee Ja 1) Niet verplicht. 2) Noodzakelijk voor het aanvragen van verzekeringen. Indien niet ingevuld, dan gaan wij ervan uit dat er géén strafrechtelijk verleden is. VE R W I J Z E N D E O R G A N I S AT I E / P E R S O O N Organisatie Naam contactpersoon Voorletter(s) Telefoon Telefax adres Correspondentieadres Betrokkene Verwijzer De rekening-courant die maandelijks verstuurt wordt, wil ik wel niet ontvangen A A N M E L D E N V O O R Beschermingsbewind (eventueel medische verklaring bijvoegen) Reden van aanmelding

3 G E G E V E N S V A N N O G I N L E V E N Z I J N D E F A M I L I E L E D E N Deze gegevens dient u alleen in te vullen als u zich aanmeldt voor beschermingsbewind. Heeft u meer familie dan u in onderstaand overzicht kwijt kunt? Vermeld dan alle familieleden op een apart vel en voeg deze als toe bijlage. Familielid Vader Moeder Zoon Dochter Broer Zus Anders, nl Voorna(a)m(en) voluit F amilielid Vader Moeder Zoon Dochter Broer Zus Anders, nl Voorna(a)m(en) voluit F amilielid Vader Moeder Zoon Dochter Broer Zus Anders, nl Voorna(a)m(en) voluit F amilielid Vader Moeder Zoon Dochter Broer Zus Anders, nl Voorna(a)m(en) voluit Familielid Vader Moeder Zoon Dochter Broer Zus Anders, nl Voorna(a)m(en) voluit

4 F amilielid Vader Moeder Zoon Dochter Broer Zus Anders, nl Voorna(a)m(en) voluit F amilielid Vader Moeder Zoon Dochter Broer Zus Anders, nl Voorna(a)m(en) voluit F amilielid Vader Moeder Zoon Dochter Broer Zus Anders, nl Voorna(a)m(en) voluit I N K O M S T E N (netto bedragen) Loon/salaris Naam bedrijf Netto salaris per maand Naam bedrijf Netto salaris per maand Pensioenen/uitkeringen Naam instantie Bedrag per maand

5 Naam instantie Bedrag per maand Naam instantie Bedrag per maand Overige inkomsten Naam instantie Bedrag per maand Naam instantie Bedrag per maand W O O N L A S T E N Woning opnemen in postronde Ja Nee Moet de woning aangehouden worden Ja Nee Hypotheek Hypotheekverstrekker Bruto maandlasten loopt tot Hypotheekbedrag Automatische incasso Ja Nee

6 Huur Verhuurder Huur per maand Automatische incasso Ja Nee Huursubsidie Nee Ja, bedrag per maand Energie Leverancier Betaling per Energie Leverancier Betaling per Water Leverancier Betaling per Kabeltelevisie Leverancier Betaling per Internetaansluiting Provider Soort abonnement Betaling per

7 Onroerend zaak belasting Termijnbedrag Betaling per WOZ-waarde Automatische incasso Ja Nee Eigen bijdrage AWBZ Termijnbedrag Betaling per Automatische incasso Ja Nee B A N K - E N K R E D I E T G E G E V E N S Bankrekeningen, effecten, deposito s Naam bank Saldo Datum saldo Soort rekening Huishoud/betaalrekening Spaarrekening Spaarloonrekening Internet spaarrekening Effectenrekening Effectendepot Naam bank Saldo Datum saldo Soort rekening Huishoud/betaalrekening Spaarrekening Spaarloonrekening Internet spaarrekening Effectenrekening Effectendepot Naam bank Saldo Datum saldo Soort rekening Huishoud/betaalrekening Spaarrekening Spaarloonrekening Internet spaarrekening Effectenrekening Effectendepot Naam bank Saldo Datum saldo Soort rekening Huishoud/betaalrekening Spaarrekening Spaarloonrekening Internet spaarrekening Effectenrekening Effectendepot

8 Naam bank Saldo Datum saldo Soort rekening Huishoud/betaalrekening Spaarrekening Spaarloonrekening Internet spaarrekening Effectenrekening Effectendepot Creditcards en klantenkaarten Organisatie Kredietlimiet Schuld Organisatie Kredietlimiet Schuld Organisatie Kredietlimiet Schuld Leningen Verstrekker Soort lening Doorlopend krediet Persoonlijke lening Hoogte Schuld Maandbedrag Geleend bedrag Verstrekker Soort lening Doorlopend krediet Persoonlijke lening Hoogte Schuld Maandbedrag Geleend bedrag VE R Z E K E R I N G E N Ziektekosten basis

9 Ziektekosten aanvullend Wettelijke aansprakelijkheid Inboedel Opstal Uitvaart Overig Soort verzekering

10 Soort verzekering Soort verzekering Soort verzekering T E L E F O O N A B O N N E M E N T E N Vaste telefoon Aanbieder Telefoonnummer Kosten per 2 maanden Aanbieder Telefoonnummer Kosten per 2 maanden Mobiele telefoon Aanbieder Telefoonnummer Kosten per maand Pre-paid Abonnement Aanbieder Telefoonnummer Kosten per maand Pre-paid Abonnement

11 O V E R I G E A B O N N E M E N T E N / L I D M A AT S C H A P P E N Soort Verstrekker Soort Verstrekker Soort Verstrekker Soort Verstrekker

12 AU T O Merk Type Bouwjaar Auto aanhouden Nee Ja, omdat Wegenbelasting Verzekering S C H U L D E N / O V E R I G E L A S T E N Schuldeiser Omschrijving Restschuld (per datum aanmelding) Schuldeiser Omschrijving Restschuld (per datum aanmelding)

13 Schuldeiser Omschrijving Restschuld (per datum aanmelding) Schuldeiser Omschrijving Restschuld (per datum aanmelding) Schuldeiser Omschrijving Restschuld (per datum aanmelding) Schuldeiser Omschrijving Restschuld (per datum aanmelding)

14 WSNP bewindvoerder Organisatie Naam contactpersoon Telefoon Telefax adres Schuldregeling Is er voor een of meer van de bovengenoemde schulden een regeling getroffen? Nee Nee, afgewezen door: Ja, door: Organisatie Naam contactpersoon Voorletter(s) Telefoon Telefax adres B I J O V E R L I J D E N Is er een uitvaartdepot? Nee Ja, bij: Instantie Huidig saldo Is er een testament? Nee Ja, bij: Naam notaris Telefoon Telefax Is er een executeur-testamentair? Nee Ja, adres: Naam Telefoon Telefax

15 Is er een familiegraf? Nee Ja, adres: Begraafplaats Telefoon Telefax Is er een verzekering in natura? Nee Ja, bij: Zijn er specifieke wensen? Nee Ja, omschrijving (u kunt dit ook in een aparte bijlage vermelden): B I J Z O N D E R H E D E N

16 C H E C K L I S T B I J L A G E N Wij verzoeken u de volgende gegevens bij het formulier te voegen: recente inkomensspecificatie(s); ook van (overleden) partner jaaropgaven; ook van (overleden) partner huurspecificatie bewijs van eigendom bij eigen woning bank- en/of giro-afschriften van de afgelopen 3 maanden verklaring van erfrecht bij recent overlijden partner gegevens van alle vaste lasten (tenzij vermeld op de bank- en/of giro-afschriften) gegevens van alle verzekeringen papieren inzake alle schulden kopie geldig legitimatiebewijs (ook van eventuele partner) O N D E R T E K E N I N G Ondergetekende heeft kennis genomen van de Klachtenregeling. Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Plaats Datum Naam betrokkene Handtekeningen