toekomst Verzoek om afgifte verklaring WSNP ex art 285 Fw Persoonlijke gegevens Gegevens echtgenoot / echtgenote / geregistreerd partner

Transcriptie

1 Verzoek om afgifte verklaring WSNP ex art 285 Fw Persoonlijke achternaam voornamen geboortedatum geboorteplaats adres postcode woonplaats burgerlijke staat telefoonnummer geslacht 0 man 0 vrouw burgerservicenummer (BSN) gezinssituatie 0 gezamenlijke huishouding 0 gehuwd 0 gescheiden 0 geregistreerd partnerschap 0 alleenstaand 0 wonend met minderjarige kinderen Gegevens echtgenoot / echtgenote / geregistreerd partner 0 niet van toepassing achternaam voornamen geboortedatum geboorteplaats adres postcode woonplaats telefoonnummer geslacht 0 man 0 vrouw burgerservicenummer (BSN) gehuwd / geregistreerd partner 0 in algehele gemeenschap van goederen gehuwd / geregistreerd 0 buiten iedere gemeenschap van goederen gehuwd / geregistreerd 0 huwelijkse / geregistreerde voorwaarden

2 Informatie ondernemingen 0 niet van toepassing naam onderneming btw-nummer datum toekenning btw-nummer aard werkzaamheden aantal werknemers Heeft u debiteuren? Zo ja, is de waarde verpand? Heeft u inventaris? Zo ja, is de waarde verpand? Heeft u voorraden? Heeft u in de afgelopen 5 jaar een zelfstandig beroep uitgeoefend of een bedrijf gehad? Zo ja, is de waarde verpand? Zo ja, wat was de naam en het kvk-nummer van uw onderneming? Gegevens inkomen per maand verzoeker(ster) netto inkomen uit arbeid inkomen uit onderneming netto inkomen uit pensioen en/of AOW / WIA ontvangen (ex)partneralimentatie ontvangen kinderalimentatie netto inkomen uit uitkering tegemoetkoming werkgever voor kosten zorgverzekering inkomen uit verhuur van woon- of bedrijfsruimte ontvangen kindertoeslag ontvangen zorgtoeslag ontvangen huurtoeslag ander inkomen echtgenoot / echtgenote / geregistreerd partner bijvoorbeeld: kranten bezorgen of inkomen via internetdiensten 2/9

3 Gegevens vermogen naam bank rekeningnummer banksaldo naam bank rekeningnummer banksaldo naam bank rekeningnummer banksaldo Onroerende zaken 0 niet van toepassing kadastrale en perceelgrootte eigen woning andere onroerende zaken jaar van aankoop koopprijs huidige waarde in onbewoonde staat (conform laatste OZB-aanslag) nog af te lossen (hypotheek)bedrag Is er sprake van erfpacht? bedrag van nog te verwachten premies of subsidies Overig vermogen 0 niet van toepassing opgebouwd vermogen spaarhypotheek of levensverzekeringshypotheek waarde koopsompolis datum aankoop: waarde lijfrentepolis datum aanvang: aanvullende pensioenverzekering overig vermogen bijvoorbeeld: auto, caravan, vakantiehuisje Wat is het bedrag van de te verwachten teruggaaf belastingen en/of premie? 3/9

4 Gegevens vaste lasten per maand premie zorgverzekering bedrag betaalde alimentatie voor ex-partner bedrag betaalde alimentatie voor kind(eren) uitgaven voor woonruimte en/of bedrijfsruimte uitgaven voor water en energie uitgaven voor internet en telefonie uitgaven voor verhuur van woonruimte en/of bedrijfsruimte overige uitgaven bijvoorbeeld: belastingen, verzekeringen, reiskosten, leaseverplichtingen Overige Bent u in het verleden al eens failliet geweest of is aan u al eens surseance van betaling verleend? Zo ja, wanneer is het faillissement of de surseance uitgesproken en geëindigd Wat was de reden van beëindiging van het faillissement of de surseance? uitgesproken op: geëindigd op: door de rechtbank te: bijvoorbeeld: staat boedel, akkoord, intrekking Heeft u al eerder een beroep gedaan op de WSNP? Zo ja, wanneer is de toepassing van die regeling uitgesproken en wanneer is die geëindigd? Wat was de reden van beëindiging van die schuldsanering? uitgesproken op: geëindigd op: door de rechtbank te: bijvoorbeeld: faillissement, akkoord homologatie, schone lei Is er nu sprake van een faillissement? Zo ja, wanneer is het faillissement uitgesproken? Is op dit moment voorlopige surseance van betaling aan u verleend? Zo ja, wanneer is die voorlopige surseance uitgesproken? uitgesproken op: door de rechtbank te: uitgesproken op: door de rechtbank te: Wat is uw huidige aflossingscapaciteit? per maand 4/9

5 Voortraject Welke pogingen zijn door u of namens u ondernomen om met de schuldeisers tot een minnelijke regeling te komen? Door wie is namens u in de minnelijke fase onderhandeld? bijvoorbeeld: kredietbank, gemeente, derden Waarom is de minnelijke regeling niet gelukt? 0 onvoldoende aflossingscapaciteit 0 niet kunnen vinden in de gestelde voorwaarden 0 schuldeisers wilden niet mee werken 0 spoedeisend karakter (bijvoorbeeld dreigende ontruiming) 0 andere reden, namelijk: Welke schuldeisers zijn niet akkoord gegaan met een aangeboden minnelijke regeling en wat was de aard van de vorderingen van die schuldeisers? bijvoorbeeld: alimentatie, strafrechtelijke boetes, terug te betalen uitkeringen, civielrechtelijke boetes 5/9

6 Schuldenoverzicht schuldeiser incassobureau / deurwaarder contractnummer hoofdsom in ontstaan schuld (dag / maand / jaar) /9

7 schuldeiser incassobureau / deurwaarder contractnummer hoofdsom in ontstaan schuld (dag / maand / jaar) /9

8 schuldeiser incassobureau / deurwaarder contractnummer hoofdsom in ontstaan schuld (dag / maand / jaar) /9

9 schuldeiser incassobureau / deurwaarder contractnummer hoofdsom in ontstaan schuld (dag / maand / jaar) Toelichting: 9/9