Aanmeldformulier beschermingsbewind

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Aanmeldformulier beschermingsbewind"

Fanny de Coninck
7 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Aanmeldformulier beschermingsbewind Om uw aanmelding op de juiste wijze in behandeling te kunnen nemen, verzoeken we u vriendelijk het formulier zo volledig mogelijk in te vullen en vervolgens te ondertekenen. Bij vragen over het aanmeldformulier kunt u contact opnemen via ons mailadres rijnmond@bilanciobudget.nl of telefonisch via tijdens ons telefonisch spreekuur op werkdagen m.u.v. vrijdag van 10:00-12:00 uur. Als u al onder bewind staat hebben we op voorhand toestemming van uw huidige bewindvoerder nodig om uw verzoek in behandeling te kunnen nemen. Wanneer u getrouwd, samenwonend of geregistreerd partner bent en een verzoek voor twee personen indient, moet er per persoon een formulier worden ingevuld. Gegevens aanmelder (ook invullen als u uzelf aanmeldt) Achternaam Telefoonnummer BSN Relatie met betrokkene Gegevens van de persoon die u aanmeldt (ook invullen als u uzelf aanmeldt) Naam BSN Telefoonnummer Alleen invullen indien de persoon die u aanmeldt in een (zorg)instelling verblijft Naam instelling Straat en huisnummer Telefoonnummer Contactpersoon Aanmeldformulier BilancioBudget rayon Rijnmond - Pagina 1

2 Huidige situatie Nee, ik sta nog niet onder bewind (ga door met de reden van de onderbewindstelling) Ja, ik sta al onder bewind. Mijn huidige bewindvoerder is: Reden van aanmelding Ik heb medische en/of psychische problemen en voeg indien van toepassing een verklaring van mijn maatschappelijk werker / arts / psycholoog / hulpverlener bij. Ik ben voor deze problemen niet onder behandeling Ik ben voor deze problemen onder behandeling bij: Ik heb (problematische) schulden en voeg mijn schuldenoverzicht bij (bijlage 1) Ik heb me nog niet aangemeld bij de schuldbemiddeling Ik heb me onlangs aangemeld bij de schuldbemiddeling Er loopt inmiddels een minnelijk schuldbemiddelingstraject (MSNP) Instantie: Klantmanager: Het minnelijk traject is mislukt, er is nog geen verzoekschrift tot toelating WSNP ingediend Het minnelijk traject is mislukt, er is wel een verzoekschrift tot toelating WSNP ingediend Ik ben toegelaten tot de wettelijke schuldsanering (WSNP) Naam WSNP-bewindvoerder: Ik ben niet toegelaten tot de wettelijke schuldsanering (WSNP) Ik ben niet toegelaten tot de wettelijke schuldsanering (WSNP) maar ben in hoger beroep gegaan. De zitting bij het Gerechtshof moet nog plaatsvinden. Ik heb geen recht meer op een MSNP / WSNP omdat: Is er sprake van een huurachterstand? Nee Ja, hoogte van de schuld is Loopt er een ontruimingsprocedure of Nee is er reeds een ontruimingsvonnis gewezen? Ja, en de ontruiming wordt: wel doorgezet niet doorgezet Wordt er beslag gelegd? Nee Ja Indien ja: er ligt beslag op: Voor een bedrag van: Naam beslaglegger: Zijn er andere executiemaatregelen getroffen? Nee Ja, namelijk: Aanmeldformulier BilancioBudget rayon Rijnmond - Pagina 2

3 Gezinssituatie Alleenstaand Alleenstaande ouder Indien u slechts voor uzelf een aanvraag doet, dient Samenwonend u gegevens van uw partner in te vullen op bijlage 2. Geregistreerd partner Wanneer u beiden een verzoek doet, dient ook uw partner een formulier in te vullen. Gehuwd Gemeenschap van goederen Huwelijkse voorwaarden Nog getrouwd, maar er loopt een echtscheidingsprocedure Verblijvend in zorginstelling Kinderen Nee Ja, namelijk: (aantal) Vul de gegevens van uw kinderen in op bijlage 3 LET OP: Wanneer u geen partner / echtgenoot heeft en/of u tevens geen meerderjarige kinderen heeft dient u, indien van toepassing, de gegevens van uw nog levende ouders en broers en/of zussen in te vullen. Wanneer u de gegevens van uw partner / echtgenoot en/of uw meerderjarige kinderen wel heeft ingevuld, hoeft u de vragen ouders en broers/zussen niet te beantwoorden. Ouders Mijn beide ouders zijn overleden Een of beide ouders leven nog Vul de gegevens van uw ouders in op bijlage 4 Broers/zussen Nee Ja Vul de gegevens in van uw broers/zussen op bijlage 5 Heeft u plannen om binnen een jaar te verhuizen? Nee Ja, omdat: naar dit adres: Aanmeldformulier BilancioBudget rayon Rijnmond - Pagina 3

4 Inkomsten/uitgaven Welke inkomsten heeft u? Salaris Netto-bedrag Uitkering Netto-bedrag Welke uitkering? Huurtoeslag Netto-bedrag Zorgtoeslag Netto-bedrag Kindgebonden budget Netto-bedrag Anders, namelijk: Hieronder staan de vier belangrijkste vaste lasten. Vul het bedrag in wat u maandelijks kwijt bent. Hypotheek / huur Energie Water Zorgverzekering WA- en inboedelverz. Nee, ik heb geen WA-verzekering Nee, ik heb geen inboedelverzekering Kunt u op dit moment uw vaste lasten betalen? Ja Nee, omdat: Heeft u een eigen woning? Nee Ja, WOZ-waarde: Hoogte hypotheek: Heeft u een eigen auto? Nee Ja, kenteken: Heeft u spaartegoeden? Nee Ja, namelijk Aanmeldformulier BilancioBudget rayon Rijnmond - Pagina 4

5 Heeft u aandelen/beleggingen? Nee Ja, namelijk Heeft u overig vermogen/bezittingen (caravan, boot, tweede huis, antiek, sieraden)? Nee Ja, namelijk Ja, kenteken: Welke bankrekeningen heeft u (benoem alle soorten rekeningen!)? 1. Rekeningnummer: Bank: 2. Rekeningnummer: Bank: 3. Rekeningnummer: Bank: 4. Rekeningnummer: Bank: 5. Rekeningnummer: Bank: Ontvangt u een PGB (persoonsgebonden budget)? Nee Ja, namelijk Mijn CIZ-indicatie loopt af op: Zijn u en / of uw partner in het verleden strafrechtelijk vervolgd? Nee Ja, voor Indien laatste vraag met ja is beantwoord: Dient er naar aanleiding hiervan nog een taakstraf te worden uitgevoerd en/of een gevangenisstraf te worden uitgezeten? Nee Ja, voor Aanmeldformulier BilancioBudget rayon Rijnmond - Pagina 5

6 Ondertekening van het aanvraagformulier Door ondertekening van dit document verklaart u kennis genomen te hebben van het volgende: 1. BilancioBudget BV is gerechtigd informatie op te vragen bij derden, indien dit in het kader van de uitvoering van haar werkzaamheden noodzakelijk mocht zijn; 2. u heeft de meest recente algemene voorwaarden (te vinden op gelezen en u gaat hiermee akkoord. De algemene voorwaarden treden in werking bij ondertekening van dit document. 3. u heeft het aanvraagformulier naar waarheid en zo volledig mogelijk ingevuld. Als later blijkt dat het ingevulde en het door u ondertekende formulier zwaarwegende onjuistheden of onvolledigheden bevat, kan door BilancioBudget BV worden besloten de behandeling van het dossier per direct te staken (waarbij wel het tarief in rekening wordt gebracht zoals is vermeld in de algemene voorwaarden) of, indien het bewind reeds is uitgesproken, ontslag in het dossier aan te vragen bij de rechtbank. Plaats: Datum: Naam & handtekening aanmelder: Naam & handtekening rechthebbende: Naam & handtekening partner: Zorg ervoor dat uw aanvraag compleet is door: - een kopie bij te voegen van uw legitimatiebewijs (let op: neem tijdens het intakegesprek uw originele ID-bewijs mee!); - een verklaring van uw arts en/of psychiater bij te voegen waaruit de noodzaak van het verzoek tot onderbewindstelling blijkt; - Indien van toepassing tenminste 1 akkoordverklaring van meerderjarige kind(eren), ouders of broers/zussen. Een format akkoordverklaring treft u aan op de website van de Rechtspraak. Let op: niet-volledige en niet-ondertekende formulieren kunnen NIET in behandeling worden genomen. Op basis van het aanvraagformulier wordt een intakegesprek met u ingepland. Wanneer u zonder tegenbericht niet verschijnt bij het intakegesprek, wordt een vergoeding van 25,- in rekening gebracht. Aanmeldformulier BilancioBudget rayon Rijnmond - Pagina 6

7 BIJLAGE 1 SCHULDENOVERZICHT Voor het beschrijven van uw schulden kunt u gebruik maken van onderstaand format. Ook kunt u een eigen format of, wanneer deze reeds opgesteld is, een overzicht van de schuldbemiddelingsinstantie (bijv. de gemeente) bijvoegen. Naam schuldeiser Evt. naam deurwaarder Openstaande bedrag Betalingsregeling getroffen / ligt er beslag (ja/nee)? Aanmeldformulier BilancioBudget rayon Rijnmond - Bijlage 1

8 BIJLAGE 2 Partnergegevens (alleen invullen als uw partner geen verzoek indient!) Partnergegevens Aanmeldformulier BilancioBudget rayon Rijnmond - Bijlage 2

9 BIJLAGE 3 Gegevens kinderen Gegevens kind 1 Gegevens kind 2 Gegevens kind 3 Gegevens kind 4 Gegevens kind 5 Aanmeldformulier BilancioBudget rayon Rijnmond - Bijlage 3

10 BIJLAGE 4 Gegevens ouders Gegevens moeder (indien nog levend) Gegevens moeder (indien nog levend) Aanmeldformulier BilancioBudget rayon Rijnmond - Bijlage 4

11 BIJLAGE 5 Gegevens broers/zussen Gegevens broer/zus 1 Gegevens broer/zus 2 Gegevens broer/zus 3 Gegevens broer/zus 4 Aanmeldformulier BilancioBudget rayon Rijnmond - Bijlage 5

Vergelijkbare documenten

Aanmeldingsformulier beschermingsbewind

Aanmeldingsformulier beschermingsbewind Om uw aanmelding goed en spoedig in behandeling te kunnen nemen, verzoeken we u vriendelijk het formulier zo volledig mogelijk in te vullen en vervolgens te ondertekenen.