Aanvraagformulier onderbewindstelling

Transcriptie

1 Aanvraagformulier onderbewindstelling Dit formulier graag zo volledig mogelijk invullen: Deze aanvraag is voor: 1. Mijzelf 2. Vader 3. Moeder 4. Broer 5. Zus 6. Anders namelijk Geef het nummer wat van toepassing is Personalia Hier vult u de gegevens in van degene waarvoor het bewind wordt aangevraagd. Hierna noemen we deze persoon de cliënt. Meisjesnaam Gemeente van inschrijving Nationaliteit Burgerlijke staat m/v Personalia partner Altijd invullen bij getrouwd of samenwoning. Indien voor uw partner ook een bewind wordt aangevraagd, moet hij of zij ook een eigen aanvraagformulier invullen. m/v

2 Contactpersoon of begeleiding Werkzaam bij m/v Woonsituatie Heeft de cliënt een eigen woning? Heeft de cliënt een huurwoning? Woont de cliënt in een opvanghuis? Woont de cliënt in een instelling? Familiegegevens De wet geeft voorkeur aan een familielid als bewindvoerder. De familie wordt in principe door de kantonrechter op de hoogte gesteld van een aanvraag tot onderbewindstelling. Daarom hebben wij de volledige gegevens nodig van de directe, nog levende, familieleden. Indien u niet wenst dat uw familie op de hoogte wordt gebracht, dan kunt u dat hieronder aangeven. Heeft de cliënt kinderen? Er is ruimte voor het noemen van drie kinderen. Bij meer kinderen kunt u in een bijlage toevoegen met de gegevens van de overige kinderen. kind 1 m/v

3 kind 2 m/v kind 3 m/v moeder vader

4 Heeft de cliënt broers / zussen? Er is ruimte voor het noemen van drie broers of zussen. Bij meer broers of zussen kunt u een bijlage toevoegen met de gegevens van de overige broers en zussen. broer / zus 1 m/v broer / zus 2 m/v broer / zus 3 m/v

5 Kunnen uw familieleden (meerderjarige kinderen en/of ouders, broes/zussen) worden ingelicht over deze aanvraag? Ja Neen, omdat Zonder toelichting zal uw familie wel worden geïnformeerd. Bij deze vraag moet u de datum invullen en uw handtekening zetten. Datum: Handtekening: Inkomsten Netto salaris Uitkering WAO/WAJONG/WWB Pensioen / AOW Rente Huurtoeslag Zorgtoeslag Bijdrage eigen woning Alimentatie Persoon gebonden budget (PGB) Kinderbijslag Kostgeld Overige inkomsten Uitgaven Huur of hypotheek CAK voor verblijf

6 Electra Water Gas Zorgpremie WA verzekering Inboedelverzekering Uitvaartverzekering Overige verzekeringen Gemeentelijke belastingen Telefoon (vast) / internet Telefoon (mobiel) Lidmaatschappen Vervoerskosten Overige kosten Aanvullende vragen Heeft de cliënt schulden? Indien ja, dan graag een specificatie meesturen. Liefst een opgave via een excel-bestand. Zo ja, betreft dit dan ook: CJIB schulden Fraudeschulden WSNP Sanering via de GKB Loonbeslag Aangemeld bij SHV Wat is de reden van de schulden? Is de cliënt in staat op de zitting te verschijnen bij de rechtbank?

7 Neen omdat, Wie tekent het verzoek aan het kantongerecht? Cliënt / Kind / Ouders / Broer / Zus / Begeleiding Werkzaam bij m/v Wie moet worden benoemd tot bewindvoerder? Blaauw Bewindvoerder Anders, namelijk Slotverklaring Ondergetekende verklaart alle gegevens correct en naar waarheid te hebben ingevuld. : Datum / handtekening