Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Niet in te vullen door aanvrager Datum afgifte formulier: Reg.nr.: Ingekomen op: Met dit formulier kunt u bij de gemeente een tegemoetkoming aanvragen voor de kosten van kinderopvang. U komt in aanmerking voor zo n tegemoetkoming als u behoort tot een van de doelgroepen van de gemeente (zie vraag 4 op het formulier). Het college van B&W is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet Kinderopvang en voor de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. 1. Gegevens ouder Voorletters en achternaam Man Vrouw Postcode en woonplaats Geboortedatum Sofi-nummer 2. Heeft u een partner (echtgenoot of huisgenoot)? Nee ga door naar vraag 4 Ja 3. Gegevens partner Voorletters en achternaam (voor gehuwde vrouwen ook de meisjesnaam vermelden) Man Vrouw Postcode en woonplaats Geboortedatum Sofi-nummer

2 4. Bepaling van de doelgroep U heeft recht op een tegemoetkoming van de gemeente in de kosten van kinderopvang als u of uw partner (indien aanwezig) behoort tot één van onderstaande doelgroepen. Wilt u in onderstaande tabel aangeven tot welke doelgroep u behoort en uw eventuele partner? Doelgroepen Ouder Partner Ik ontvang een uitkering volgens de Wet werk en bijstand, de IOAW/IOAZ én maak gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling. Ik ontvang een uitkering op grond van de Wet inkomensvoorziening kunstenaars. Ik ben een niet-uitkeringsgerechtigde, en sta als werkzoekende geregistreerd bij het CWI én maak gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling. Ik ben een nieuwkomer die een inburgeringsprogramma volgt. Ik sta ingeschreven bij een school of onderwijsinstelling (een kopie van het inschrijfbewijs bij dit aanvraagformulier bijvoegen). Ik heb een inkomen uit arbeid, aangevuld met algemene bijstand op grond van de WWB. Ik ontvang een uitkering op grond van de Algemene Nabestaanden Wet én maak gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling. Ik heb een inkomen uit betaalde arbeid Ik ontvang een uitkering van het UWV en maak gebruik van een voorziening gericht op arbeidsinschakeling 5. Gegevens kinderen Vermeld de naam, geboortedatum en het sofi-nummer van het kind of de kinderen waarvoor u een tegemoetkoming kosten kinderopvang aanvraagt. Aantal Voornamen en achternaam Sofi-nummer Geboortedatum Kind 1 Kind 2 Kind 3 Kind 4 Heeft u meer dan 4 kinderen, kruis dan dit hokje aan en vermeld hun gegevens in een bijlage bij dit formulier

3 6. Gegevens kindercentrum of gastouderbureau Naam kinderopvangorganisatie Postcode en plaats Contactpersoon Worden uw kind of kinderen bij meer dan één kinderopvangorganisatie opgevangen, kruis dan dit hokje aan en vermeld de gegevens in een bijlage bij dit formulier. 7. Periode en uren kinderopvang Voor welke periode heeft u kinderopvang nodig? (Aankruisen wat van toepassing is) Voor het gehele kalenderjaar (tot en met 31december) Voor de volgende periode: Kind 1 van - - tot en met - - Kind 2 van - - tot en met - - Kind 3 van - - tot en met - - Kind 4 van - - tot en met - - Voor hoeveel uren heeft u kinderopvang nodig? (neem de gegevens over van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie) Kind 1 uren per week / maand /. Kind 2 uren per week / maand /. Kind 3 uren per week / maand /. Kind 4 uren per week / maand /. 8. Betaling Wanneer uw aanvraag voor een tegemoetkoming wordt toegekend, betalen wij u elke maand een voorschot uit. Aan wie wilt u dat wij de tegemoetkoming overmaken? (Aankruisen wat van toepassing is) Mijzelf bank-/gironummer Kinderopvangorganisatie vul het machtigingsformulier in

4 Ondertekening Ondergetekende(n) verklaart/verklaren: - dit aanvraagformulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld; - ermee bekend te zijn dat deze gegevens door de gemeente worden opgenomen in een persoonsregistratie; - ermee bekend te zijn dat hij/zij/zich bij onjuiste opgave van feiten blootstelt/blootstellen aan strafrechtelijke vervolging. Datum: Handtekening aanvrager: Handtekening partner: Bezwaarschrift Als u binnen acht weken nadat u dit aanvraagformulier heeft ingediend nog geen beschikking daarop heeft ontvangen dan kunt u hiertegen een bezwaarschrift indienen. U moet dit indienen bij burgemeester en wethouders van de gemeente Ameland, Postbus 22, 9160 AA Hollum. U kunt geen bezwaarschrift indienen als u binnen de termijn bericht heeft gekregen dat de afwikkeling van uw aanvraag langer dan acht weken in beslag zal nemen. Stuur dit formulier, voorzien van uw handtekening naar: Gemeente Ameland T.a.v. afdeling Sociale Zaken Postbus AA Hollum Naast deze aanvraag moet u een tegemoetkoming bij de Belastingdienst aanvragen en, indien van toepassing, bij uw werkgever of het UWV. Voeg als bijlage bij dit formulier: - een kopie van het contract of de offerte van de instelling die de kinderopvang gaat verzorgen, inclusief de prijsgegevens. - een kopie van een identiteitsbewijs.

5 Machtiging Tegemoetkoming kosten Wet Kinderopvang Als u dit formulier invult en ondertekent, machtigt u ons de tegemoetkoming rechtstreeks te betalen aan de organisatie die de kinderopvang voor uw kind of kinderen verzorgt. Hierbij machtig ik de gemeente AMELAND de tegemoetkoming in de kosten van kinderopvang die ik van deze gemeente ontvang, rechtstreeks te betalen aan: Naam kinderopvangorganisatie Postcode en plaats Bank-/gironummer van de instelling Ondertekening Datum: Handtekening: