kunt u vinden op of aanvragen via de klantenservice +31 (0) ingangsdatum en vorige verzekeraar

Transcriptie

1 Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de IAK verzekeringsvoorwaarden van toepassing. De vragen op dit formulier dienen volledig te worden beantwoord. Een beantwoording met strepen of een verwijzing naar gegevens bij IAK Verzekeringen is niet geoorloofd. Na invulling én ondertekening kunt u dit formulier opsturen naar IAK Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven. Komt u uit het buitenland of bent u woonachtig in of ontvangt u inkomen uit een ander land dan Nederland, dan dient u naast dit formulier ook een ander aanvraagformulier in verband met de toetsingsplicht in te vullen. Dit formulier kunt u vinden op of aanvragen via de Klantenservice +31 (0) U kunt ook via onze website uw IAK zorgverzekering aanvragen. Dit formulier kunt u vinden op of aanvragen via de klantenservice +31 (0) De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering aanvraagt. Verzekeringnemer ingangsdatum en vorige verzekeraar Vanaf welke datum wilt u de Zorgverzekeringen laten ingaan? Onder welk polisnr.? Verzekerd tot: Indien u verzekerd wordt via de collectiviteit van uw werkgever dan is invullen van deze gegevens verplicht. Het collectiviteitnummer kunt u terugvinden in het premie-overzicht. Bij twijfel informeer bij de Klantenservice +31 (0) Gegevens werkgever Naam: Gevestigd te: Collectiviteitnr. Datum indiensttreding: Volledige achternaam verzekeringnemer (+meisjesnaam, indien van toepassing): Burgerlijke staat: gehuwd/als partners geregistreerd samenwonend alleenstaand Straat: Huisnr.: Toevoeging huisnr.: Postcode: Woonplaats: Woonland: Telefoon privé: Telefoon zakelijk: Ik geef IAK Verzekeringen toestemming om mijn adres te gebruiken voor correspondentie. bank-/gironummer Postadres (alleen invullen indien anders dan woonadres) Straat: Huisnr.: Toevoeging huisnr.: Postcode: Woonplaats: Land:

2 Bij automatische incasso geeft u bij ondertekening van dit formulier toestemming om de verschuldigde premie en het eigen risico van uw bank-/gironummer af te laten schrijven. Over de betaalwijzen kunnen collectieve afspraken bestaan. Informeer daarnaar bij de Klantenservice +31 (0) Betaling Hoe wilt u de premie betalen? via automatische incasso via acceptgiro via inhouding salaris/pensioen*, salaris-/pensioen-nr. Gewenste betalingstermijn per maand** per kwartaal** per half jaar per jaar *Alleen indien uw (ex-)werkgever of andere collectieve contractant afspraken hierover heeft gemaakt met IAK **Alleen via automatische incasso. Alle verzekerden van 18 jaar en ouder Wenst u een? (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen) Indien u alleen uzelf wilt verzekeren dan kunt u doorgaan naar de laatste pagina, Algemeen. Dit geldt ook als u klaar bent met het invullen van de gegevens van de te verzekeren personen. Wenst u een aanvullende tandartsverzekering? (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen) Wie wilt u nog meer verzekeren? U heeft met dit formulier de mogelijkheid 5 extra personen te verzekeren. Indien u meer personen wilt verzekeren kunt u dit eenvoudig doen via of nog een formulier aanvragen via de Klantenservice +31 (0) Heeft één van de te verzekeren personen een afwijkend adres? Zo ja, vul de onderstaande gegevens in. partner kind 1 kind 2 kind 3 kind 4 Straat: Huisnr.: Toevoeging huisnr.: Postcode: Woonplaats: Woonland: Partner EER voeg dan een kopie bij van de voor- en achterzijde van het vreemdelingendocument. Volledige achternaam partner (+meisjesnaam, indien van toepassing): Burgerlijke staat: gehuwd/als partners geregistreerd samenwonend alleenstaand

3 Alle verzekerden van 18 jaar en ouder hebben een verplicht eigen risico van een vrijwillig eigen risico. Wenst u een? (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen) Best Pakket verzekering dan dient u een gezondheidsverklaring in te vullen. Dit formulier ontvangt u van IAK uw verzekering op te zeggen bij uw huidige verzekeraar. EER voeg dan een kopie bij van de voor- en Wenst u een aanvullende tandartsverzekering? (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen) Kind 1 Volledige achternaam kind 1: Alle verzekerden van 18 jaar en ouder hebben een verplicht eigen risico van een vrijwillig eigen risico. Wenst u een?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen) **Voor kinderen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze voor de te maken. Zij krijgen automatisch het hoogste Best Pakket verzekering dan dient u een gezondheidsverklaring in te vullen. Dit formulier ontvangt u van IAK Wenst u een aanvullende tandartsverzekering? ** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen)

4 Kind 2 Volledige achternaam kind 2: Alle verzekerden van 18 jaar en ouder Wenst u een?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen) **Voor kinderen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze voor de te maken. Zij krijgen automatisch het hoogste Wenst u een aanvullende tandartsverzekering?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen) Kind 3 Volledige achternaam kind 3:

5 Alle verzekerden van 18 jaar en ouder Wenst u een?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen) **Voor kinderen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze voor de te maken. Zij krijgen automatisch het hoogste Wenst u een aanvullende tandartsverzekering?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen) Kind 4 Volledige achternaam kind 4: Alle verzekerden van 18 jaar en ouder Wenst u een?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen) **Voor kinderen onder de 18 jaar hoeft u geen keuze voor de te maken. Zij krijgen automatisch het hoogste

6 Wenst u een aanvullende tandartsverzekering?** (zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit de volgende verzekeringen) Algemeen Werd aan u ooit een verzekering/uitkering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd? ja nee Zo ja, door wie en wanneer, wat was de reden? Ondertekening Door ondertekening van dit formulier verklaart ondergetekende deze verzekering(en) te willen sluiten en bekend te zijn met de voor de zorgverzekering en eventuele (en) geldende verzekeringsvoorwaarden en akkoord te gaan met de toepasselijkheid hiervan. Dit aanvraagformulier is de grondslag van de Zorgverzekering die wordt gesloten met IAK Verzekeringen B.V. als gevolmachtigde agent van de (zorg) verzekeraar als vermeld op de Zorgpolis (polisblad). Ondergetekende verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten (hiertoe behoren ook strafrechtelijke feiten over de afgelopen acht jaar) die hij kent of behoort te kennen over zichzelf en eventueel mee te verzekeren personen aan IAK te hebben meegedeeld. Ondergetekende is ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd. Datum: Ondertekening verzekeringnemer: IAK kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. IAK gebruikt uw gegevens in eerste instantie bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst vindt verwerking plaats ten behoeve van een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Voor zorgverzekeraars is daarnaast de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars van kracht. IAK Verzekeringen B.V. biedt de Zorgverzekering en de Aanvullende verzekeringen aan en voert deze uit als gevolmachtigde agent van de (zorg)verzekeraars als vermeld op de Zorgpolis (polisblad). IAK Verzekeringen B.V., Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven, +31 (0) , Fax +31 (0) , Geregistreerd in het handelsregister van de Kamer van Koophandel Oost-Brabant onder nummer en bij de AFM onder nummer IAK Verzekeringen B.V. maakt deel uit van de Unirobe Meeùs Groep, een onderdeel van AEGON ZV-AF-VGZ (01-10)