1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen

Transcriptie

1 Gezondheidsverklaring zorgverzekering Goed in Zorg voor aanvullende zorgpakketten en/of -verzekeringen met medische selectie U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket of aanvullende zorgverzekering waarvoor een medische selectieprocedure van toepassing is. IAK heeft deze gegevens nodig om uw aanvraag te kunnen beoordelen. Deze gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. Wij verzoeken u om de vragen van dit formulier volledig te beantwoorden. Na invulling én ondertekening kunt u het formulier als bijlage per verzenden naar polisadministratiezorg@iak.nl of per post versturen naar: IAK Verzekeringen, Polisadministratie Zorg, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven. 1 Verzekeringnemer De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering aanvraagt voor zichzelf en/of anderen. De verzekeringnemer ondertekent de gezondheidsverklaring en is verantwoordelijk voor de betaling van de premie(s), eigen risico en/of eigen bijdrage. Achternaam verzekeringnemer (+ meisjesnaam, indien van toepassing) Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Burgerservicenummer (BSN) Verzekerdenummer* * Uw verzekerdenummer vindt u op uw zorgpolis of zorgpas. 2 Te verzekeren personen Vul hiernaast de gegevens in van de verzekerde(n) voor wie het aanvullende zorgpakket en/of de aanvullende zorgverzekering met medische selectie wordt aangevraagd. Ik meld de volgende personen aan voor de aanvullende zorgverzekering Verzekeringnemer, achternaam en voorletter(s) Partner, achternaam en voorletter(s) Kind 1, achternaam en voorletter(s) Kind 2, achternaam en voorletter(s) Kind 3, achternaam en voorletter(s) Kind 4, achternaam en voorletter(s) 3 Welke verzekering vraagt u aan? * Dit pakket kunt u niet afsluiten in combinatie met een aanvullende tandartsverzekering. ** Dit pakket kunt u niet afsluiten in combinatie met een aanvullend zorgpakket Zorg Subliem. Voor dit pakket mag u vraag 4 overslaan. Aanvullend zorgpakket Zorg Subliem* Aanvullende tandartsverzekering Zorg Subliem** 1

2 4 Algemene gezondheidsvragen U hoeft deze vragen alleen in te vullen als u hebt gekozen voor aanvullend zorgpakket Zorg Subliem. 4.1 Hebben de te verzekeren personen de afgelopen 12 maanden meer dan 20 behandelingen fysiotherapie, manuele therapie of oefentherapie (Cesar/Mensendieck) gehad of verwachten de te verzekeren personen de komende 12 maanden meer dan 20 behandelingen? 4.2 Zijn de te verzekeren personen momenteel onder behandeling van een alternatieve genezer of therapeut (artsen en niet-artsen) of verwachten de te verzekeren personen komend jaar onder behandeling van een alternatieve genezer of therapeut te zijn? 4.3 Zijn de te verzekeren personen momenteel onder plastisch chirurgische behandeling van een medisch specialist of verwachten de te verzekeren personen komend jaar onder plastisch chirurgische behandeling van een medisch specialist te zijn? 4.4 Gebruiken de te verzekeren personen geneesmiddelen verband houdend met ADHD, ADD, PDD-NOS of narcolepsie? Of verwachten de te verzekeren personen deze medicijnen komend jaar te gaan gebruiken? 4.5 Zijn de te verzekeren personen momenteel onder behandeling van een orthodontist of verwachten de te verzekeren personen dat dit binnen één jaar noodzakelijk zal zijn? In welk stadium bevindt de behandeling zich? Zo ja, op welke datum is/wordt de beugel geplaatst? Nog niet bekend 2 IAK Zorgverzekeringen

3 5 Tandheelkundige vragen 5.1 Zijn de te verzekeren personen in de afgelopen 13 maanden voor controle naar de tandarts geweest? 5.2 A Ontbreken er bij de te verzekeren personen meer dan vier tanden en/of kiezen (met uitzondering van verstandskiezen)? 5.2 B Zo ja, zijn de ontbrekende tanden en/of kiezen vervangen? 5.2 C Ontbreken de tanden en/of kiezen vanwege ruimtegebrek of een beugelbehandeling? 5.3 A Hebben de te verzekeren personen een voorziening, zoals kronen/stifttanden, (ets) bruggen of een (gedeeltelijk) kunstgebit (ook frame of plaatje)? Zo nee, ga verder bij vraag B Zo ja, welke voorzieningen en hoeveel? 5.3 C Zo ja, zijn deze voorzieningen ouder dan tien jaar? 5.3 D Zo ja, welke voorzieningen en hoeveel? 5.4 Hebben de te verzekeren personen aan meer dan twee tanden en/of kiezen een wortelkanaalbehandeling ondergaan, zonder dat daar een kroon op is geplaatst? 3

4 5.5 A Was of is er bij de te verzekeren personen sprake van een (uitgebreide) tandvleesbehandeling bij een mondhygiënist of een parodontoloog? Zo nee, ga verder bij vraag 5.6 A 5.5 B Zo ja, waar zijn deze te verzekeren personen onder behandeling? Parodontoloog Mondhygiënist 5.5 C Wanneer deze personen bij de mondhygiënist onder behandeling zijn: is deze behandeling preventief? 5.6 A Verwachten de te verzekeren personen een tandheelkundige behandeling? 5.6 B Zo ja, welke behandeling(en)? Uitgebreide tandvleesbehandeling Kro(o)n(en), brug(gen), inlay(s) Wortelkanaalbehandeling 4 of meer vullingen Implantaten Gedeeltelijk of volledig kunstgebit 5.7 A Hebben de te verzekeren personen op dit moment elders een uitgebreide tandartsverzekering? 5.7 B Zo ja, bij welke zorgverzekeraar? Zorgverzekeraar Polisnummer 6 Overige informatie/opmerkingen Wanneer er bijzonderheden zijn die u uitsluitend aan onze medisch adviseur wilt mededelen, dan kunt u deze en naar medischedienst@iak.nl. Als u dit formulier niet digitaal invult dan kunt u uw mededelingen in een gesloten envelop (gericht aan de medisch adviseur) aan deze verklaring toevoegen. Is er verder nog informatie van medische aard die van belang is, of hebt u opmerkingen? Gebruik hiervoor onderstaande ruimte. 4 IAK Zorgverzekeringen

5 7 Ondertekening Verzend formulier Wij kunnen uw verklaring niet in behandeling nemen als u niet akkoord gaat met de algemene voorwaarden. Dit kunt u online aangeven door akkoord te gaan met onderstaande optie en de datum in te voeren bij vraag 7.1. Hebt u het formulier geprint? Dan kunt u akkoord gaan door de datum en uw handtekening te plaatsen bij vraag Ik ga akkoord met de algemene (polis)voorwaarden Datum 7.2 Handtekening verzekeringnemer: Datum Door de algemene (polis)voorwaarden te accepteren, verklaart u als verzekeringnemer de (Aanvullende) Zorgverzekering(en) te willen afsluiten. Deze algemene (polis)voorwaarden liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website iak.nl. Op verzoek kunnen wij ze u ook toesturen. Met de ondertekening van dit formulier machtigt u de medisch adviseur van IAK om inlichtingen, die hij/zij nodig acht voor de beoordeling van de toelating tot de gekozen verzekering, in te winnen bij uw zorgverlener. U verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten die u kent of behoort te kennen over uzelf en eventueel mee te verzekeren personen, aan IAK Verzekeringen te hebben meegedeeld. Verder bent u ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd of niet wordt geaccepteerd. IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen risico s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Uw gegevens worden in eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, worden uw gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK Verzekeringen B.V. en/of IAK Volmacht B.V. hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars. IAK Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de IAK Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de zorgverzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad). IAK Verzekeringen B.V. IAK Volmacht B.V. Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven Beukenlaan 70, Eindhoven T (040) , F (040) IAK Verzekeringen B.V. KvK: IAK Volmacht B.V. KvK: AFM vergunning: ZV-GV-GIZ (2017)