Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres.

Transcriptie

1 Claimnummer (door BNP Paribas Cardif in te vullen) Claimformulier - Werkloosheid Belangrijke informatie De verzekerde vult dit formulier in. De verzekeringnemer ondertekent het. Wie de verzekeringnemer en wie de verzekerde is, vindt u terug op het polisblad. Lees dit formulier aandachtig door. Beantwoord alle vragen volledig. Onderteken het formulier en stuur het naar onderstaand adres. Op deze manier voorkomt u vertraging van de claimbeoordeling. Wij behandelen alleen volledig ingevulde en ondertekende claimformulieren. Hebt u niet genoeg ruimte om alle informatie in te vullen? Stuur dan de informatie die er niet op past op een apart blad mee. Zet wel op elk blad uw naam en uw handtekening. Wij hebben de volgende documenten nodig: - Kopie van de toekenning werkloosheidsuitkering - Kopie van de betaalspecificatie(s) van het UWV van minimaal 30 dagen vanaf de eerste dag dat de verzekerde een werkloosheidsuitkering van het UWV ontvangt - Kopie van één van de volgende ontslagdocumenten (indien van toepassing) a beëindigingovereenkomst, vaststellingsovereenkomst of ontslagbrief van de werkgever b ontslagvergunning van het UWV c verzoekschrift, verweerschrift en beschikking van de rechtbank - Kopie van de arbeidsovereenkomst - Kopie van de laatste loonstrook - Kopie van een recent bankafschrift waarop duidelijk de naam en het rekeningnummer van de *begunstigde* op vermeld staan (Bankiert u via internet? Stuur dan een print van het bankoverzicht mee. U mag de bij-/afschrijvingen onherkenbaar maken) - Kopie van het identiteitsbewijs van de verzekeringsnemer en de verzekerde *Begunstigde: Wie de begunstigde is, vindt u terug op het polisblad, certificaat of in de polisvoorwaarden Wij nemen de claim in behandeling en vragen, als het nodig is, informatie op bij instanties of personen om uw claim te kunnen beoordelen. Contact gegevens BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. T.a.v. Afdeling Claims Postbus CA Oosterhout : (Dit nummer is gratis. Voor mobiel bellen, geldt lokaal tarief) Fax: (0162) claims@bnpparibascardif.com Openingstijden: maandag vrijdag, 8:30-17:30 uur Cardif Cares Wij gaan graag een stapje verder dan financiële hulp alleen. Want dit is een moeilijke tijd voor u en uw gezin. Dat begrijpen wij goed. Daarom bieden wij extra service en hulp. Dat noemen we Cardif Cares. Meer informatie vindt u op en in de algemene verzekeringsvoorwaarden. 1-5

2 Algemene informatie Polis-/certificaat-/klantnummer Contractnummer van de lening (indien van toepassing) Ingangsdatum van de verzekering Informatie verzekeringnemer Achternaam Voorletters * Geboortedatum Geslacht man vrouw Rekeningnummer begunstigde IBAN begunstigde (kopie bankafschrift verplicht meesturen, u kunt de bij-/afschrijvingen onherkenbaar maken) in kleine letters U hebt de gegevens van de verzekeringnemer ingevuld. Is dit ook de persoon die werkloos is geworden? ja *nee *Indien nee, vul hieronder de gegevens van de verzekerde in Informatie verzekerde Achternaam Voorletters * Geboortedatum Geslacht man vrouw * Voor toelichting zie de verklaring op bladzijde

3 Daar waar u wordt gebruikt, wordt de verzekerde bedoeld. Informatie werkgever(s) Naam laatste werkgever Reden /oorzaak werkloosheid Wat was uw beroep? En wat voor werkzaamheden had u? Hebt u de afgelopen 3 jaar meerdere werkgevers gehad? Vul deze dan hieronder in. Naam werkgever 2 Reden /oorzaak werkloosheid Wat was uw beroep? En wat voor werkzaamheden had u? 3-5

4 Naam werkgever 3 Reden /oorzaak werkloosheid Wat was uw beroep? En wat voor werkzaamheden had u? Staat u ingeschreven bij de Kamer van Koophandel (KvK) of bent u grootaandeelhouder? ja nee Indien ja, graag een kopie van het uittreksel KvK bijvoegen Uitkerende instantie Hebt u momenteel een werkloosheidsuitkering van het UWV? ja nee Indien ja, stuur een kopie in van de toekenning werkloosheid van het UWV Indien nee, neem dan contact met ons op. Aanvullende informatie over uw werkloosheid Was u geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt toen u hoorde dat u ontslagen werd? ja nee Indien ja, graag toelichten Bent u eerder werkloos geweest? ja nee Indien ja, graag toelichten en de periode van werkloosheid vermelden Aanvullende opmerkingen 4-5

5 Verklaring werkloosheid Verzekeringnemer verklaart dat dit formulier naar waarheid is ingevuld. En dat de verstrekte gegevens juist en volledig zijn. Ik ga ermee akkoord dat BNP Paribas Cardif informatie en mededelingen over de claim ook digitaal naar mij mag versturen. Wij gebruiken hiervoor het adres wat u aan ons door hebt gegeven. Datum Handtekening verzekeringnemer Claimnummer Privacy BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. gaat zorgvuldig om met uw persoonsgegevens. Daarom houden wij ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. In de Gedragscode worden de rechten en plichten van partijen bij het verwerken van persoonsgegevens weergegeven. De volledige tekst van de Gedragscode vindt u via de website van het Verbond van Verzekeraars: Wie is verantwoordelijk voor het verwerken van uw persoonsgegevens? BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. is verantwoordelijk voor het verwerken van uw persoonsgegevens. Onder deze naam zijn wij als verantwoordelijke aangemeld bij het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP). De melding vindt u onder meldingsnummer in het openbaar register op de website van het CBP: Waarom vragen wij uw persoonsgegevens? De persoonsgegevens die u op dit formulier invult, hebben wij nodig om te beoordelen of u recht hebt op een uitkering. Uw gegevens behandelen wij strikt vertrouwelijk. Toetsing van uw gegevens en informatieverstrekking aan de Stichting CIS Wij kunnen uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS te Den Haag. Deze stichting beheert verzekeringsgegevens voor alle verzekeringsmaatschappijen en gevolmachtigde agenten die in Nederland werkzaam zijn. De databank van de Stichting CIS wordt door ons gebruikt om de betrouwbaarheid van uw claim te beoordelen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is hierop van toepassing. Zie voor meer informatie: Daar waar in deze verklaring BNP Paribas Cardif staat, moet u ook lezen de rechtsopvolgers van BNP Paribas Cardif Schadeverzekeringen N.V. Daar waar in dit formulier de formulering hij, begunstigde of verzekerde wordt gebruikt, kunt u ook zij, begunstigden of verzekerden lezen. 5-5