Aanvraag/wijzigingsformulier Individueel Avéro-Turien & Co.

Transcriptie

1 Aanvraag/wijzigingsformulier Individueel Avéro-Turien & Co. Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering Bijschrijving gezinslid Polisnummer: Gewenste ingangsdatum: De uiteindelijke ingangsdatum van de zorgverzekering kan afwijken aangezien dit afhankelijk is van de einddatum van de oude zorgverzekering of het moment waarop wij de verzekeringsplicht kunnen vaststellen. 1. Gegevens verzekeringnemer Naam en voorletter(s): Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel telefoonnummer: adres: Rekeningnummer: Uw assurantieadviseur: Hoe wenst u uw premie te betalen: Automatische incasso Acceptgiro Gewenste betalingstermijn: Per maand* Per kwartaal Per halfjaar Per jaar * Bij maandbetaling is automatische incasso verplicht. Indien u kiest voor maandbetaling, dan wordt de polis opgemaakt met automatische incasso. Machtiging automatische incasso U hoeft de machtiging alleen te tekenen bij premiebetaling per maand of indien u zelf automatische incasso als betalingswijze hebt gekozen. Ondergetekende machtigt Turien & Co. Assuradeuren de verschuldigde premie, inclusief de door het buitenland opgelegde assurantiebelastingen, eigen bijdrage, correcties op afrekeningen en het eigen risico van het rekeningnummer, zoals opgegeven bij vraag 1, automatisch af te schrijven. Als u het niet eens bent met een afschrijving heeft u 56 dagen (8 weken) de tijd om uw bankkantoor opdracht te geven het bedrag terug te boeken. Handtekening : 2. Gegevens van alle te verzekeren personen (inclusief de verzekeringnemer) Gezins- Achternaam en voorletter(s) Geboortedatum Geslacht Nationaliteit* lid M V Burger Service Nummer * Heeft u, of één van de te verzekeren personen, niet de Nederlandse nationaliteit? Dan kunnen wij alleen inschrijven als u een kopie bijvoegt van de voor- en achterkant van het verblijfsdocument dat u heeft gekregen van de Vreemdelingendienst. Komt u, of één van de te verzekeren personen, uit een EU- of EER-land of Zwitserland? Dan is een kopie van het paspoort of de Europese identiteitskaart voldoende. 3. Gewenste verzekering Gezinslid Basisverzekering Basisverzekering Keuze Zorg Plan (Restitutie) Basisverzekering Zorg Plan (Combinatie Natura/ Restitutie) Vrijwillig eigen risico (vanaf 18 jaar) Geen 100,- 200,- 300,- 400,- 500,- Voor de Basisverzekering geldt per premiebetalende verzekerde een verplicht eigen risico van 350,- per kalenderjaar.

2 Gezinslid Aanvullende verzekeringen (Turien & Co.) Primair Prima Privilege (vul vraag 8 in) TC Jong TC Fit & Vrij TC Gezin TC Vitaal Aanvullende verzekeringen (Avéro) Start Extra Royaal Excellent (vul vraag 8 in) Tandartsverzekering (Turien & Co.) 230,- 475,- 950,- (vul vraag 9 in) Tandartsverzekering (Avéro) T Start T Extra (vul vraag 10a in) T Royaal (vul vraag 10 in) T Excellent (vul vraag 10 in) Aanvullende klassendekking (18 tot 65 jaar) Ziekenhuis Extra verzekering (vul vraag 11 in) 4. Vorige zorgverzekeraar Naam zorgverzekeraar: Polisnummer: Verzekerd tot: Reden beëindiging: Door het aanvragen van de zorgverzekering machtigt u ons uw oude zorgverzekering(en) namens u op te zeggen. Deze machtiging geldt ook voor de aanvullende verzekering(en). Indien dit niet het geval is, dient u het onderstaande hokje aan te kruisen. Ik wil niet dat Turien & Co. Assuradeuren de aanvullende verzekering(en) van mij en mijn eventuele gezinsleden namens mij opzegt. Graag een kopie of origineel bewijs van beëindiging van de oude verzekeraar(s) meesturen dan wel nasturen. 5. Toetsing verzekeringsrecht Om te bepalen of u conform de Zorgverzekeringswet recht hebt op een zorgverzekering verzoeken wij u vriendelijk onderstaande vragen naar waarheid te beantwoorden. Per gezinslid (zie vraag 2) aangeven welk antwoord van toepassing is. Heeft u een persoonlijk inkomen*? Ja Indien ja: uit welk(e) land(en) ontvangt u uw inkomen? Nederland Ander land, namelijk: * Inkomsten zijn loon, winst of andere inkomsten uit arbeid, pensioen of sociale verzekering. U ontvangt van ons een Toetsingsformulier Buitenland indien u inkomsten uit het buitenland ontvangt. 6. Reden van aanvraag Omdat ik overstap van andere zorgverzekeraar per 1 januari Omdat ik zelf verzekeringnemer wil worden Omdat ik afkomstig ben uit het buitenland per: Omdat ik onverzekerd ben sinds: Omdat er een nieuw recht op de basisverzekering is ontstaan Anders, nl.: Omdat ik collectief verzekerd ben en wijzig van collectiviteit per*: * Let op! Als u collectief verzekerd bent of wordt wegens lidmaatschap kunt u alleen overstappen per 1 januari. Overstap van zorgverzekeraar anders dan 1 januari is alleen mogelijk als u aansluitend deel kunt nemen aan een collectieve zorgverzekering via uw nieuwe werkgever.

3 7. Algemene informatie voor de aanvullende verzekering Heeft u, of één van de te verzekeren personen, feiten te melden rondom een eventueel strafrechtelijk verleden, die binnen de laatste 8 jaar zijn voorgevallen. Of heeft u, of één van de te verzekeren personen, andere feiten te melden, die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn?gezinslid Ja Zo ja, bijzonderheden: Bent u, of één van de te verzekeren personen, de afgelopen 5 jaar geweigerd voor een verzekering? Of heeft een verzekeraar uw verzekering opgezegd? Ja Indien ja: Naam zorgverzekeraar: Soort verzekering: Reden: 8. Gezondheidsverklaring (Privilege/Excellent) a. Heeft u of één van de te verzekeren personen de afgelopen 12 maanden meer dan 20 behandelingen fysiotherapie, manuele therapie of oefentherapie (Cesar/Mensiendieck) gehad of verwacht u de aankomende 12 maanden meer dan 20 behandelingen? b. Is één van de te verzekeren personen momenteel onder behandeling bij een specialist of andere zorgverlener? Vermoed u dat dit binnen één jaar noodzakelijk zal zijn? Zo ja, waarvoor? Wordt deze persoon nog steeds behandeld? Ja Nee Hoeveel behandelingen heeft u gehad? Hoeveel behandelingen worden er nog verwacht? Geef toelichting: c. Heeft één van de te verzekeren personen een bril of contactlenzen? d. Is één van de te verzekeren personen momenteel onder behandeling van een orthodontist of is u bekend of vermoedt u dat dit binnen één jaar noodzakelijk zal zijn? Zo ja, wie? In welk stadium bevindt de behandeling zich? Op welke datum is de beugel geplaatst? 9. Tandheelkundige gezondheidsverklaring (TGP 950,-) a. Zijn de te verzekeren personen in de afgelopen dertien maanden voor controle naar de tandarts geweest? Zo nee, wie niet? b. Ontbreken er bij één van de te verzekeren personen meer dan vier tanden en/of kiezen (met uitzondering van verstandskiezen)? Zijn de ontbrekende tanden en/of kiezen vervangen? Zo ja, waardoor? Zo nee, waarom niet? Ontbreken de tanden en/of kiezen vanwege ruimtegebrek of beugelbehandeling?

4 c. Wordt u momenteel of in de nabije toekomst voor één of meerdere van onderstaande behandelingen behandeld? Nee Gezinslid Ja, welke behandeling bij welke verzekerde(n)? - Vervanging van zes of meer vullingen; - Voor tandvlees of kaakbotafwijking; - Voor implantaten, bruggen, kronen of jackets; - Voor gedeeltelijke gebitsprothese (plaatje of frame); - Orthodontie; 10. Tandheelkundige verklaring (T Extra / T Royaal / T Excellent) a. Zijn de te verzekeren personen in de afgelopen 13 maanden voor controle naar de tandarts geweest? Zo nee, welke verzekerde(n) niet? b. Ontbreken er bij één van de te verzekeren personen meer dan 4 tanden en/óf kiezen (met uitzondering van verstandskiezen)? Zijn de ontbrekende tanden en/of kiezen vervangen? Ontbreken de tanden en/of kiezen vanwege ruimtegebrek of beugelbehandeling? c. Heeft één van de te verzekeren personen een voorziening, bijvoorbeeld: kronen/stifttanden, (ets)bruggen of een (gedeeltelijk) kunstgebit (ook frame of plaatje)? Welke voorzieningen en hoeveel? Zijn de voorgenoemde voorzieningen ouder dan 10 jaar? Welke voorzieningen en hoeveel? d. Heeft één van de te verzekeren personen aan meer dan 2 tanden en/of kiezen een wortelkanaalbehandeling ondergaan zonder dat daar een kroon op is geplaatst? e. Was of is er bij één van de te verzekeren personen sprake van een (uitgebreide) tandvleesbehandeling bij een mondhygiënist of een parodontoloog? Parodontoloog Mondhygiënist Is de behandeling van de mondhygiënist preventief? Ja Nee f. Verwacht één van de te verzekeren personen een tandheelkundige behandeling? Nee Ja, welke behandeling bij welke verzekerde(n)? - Uitgebreide tandvleesbehandeling - Kro(o)n(en), brug(gen), inlay(s) - Wortelkanaalbehandeling - 4 of meer vullingen - Implantaten - Gedeeltelijk of volledig kunstgebit g. Heeft één van de te verzekeren personen op dit moment elders een uitgebreide tandartsverzekering? Welke verzekeraar? Wat is het polisnummer?

5 11. Gezondheidsverklaring (Ziekenhuis Extra dekking) Is er nu bij één van de te verzekeren personen sprake van een opname in een ziekenhuis of is er een opname in een ziekenhuis gepland? Slotverklaring en ondertekening U bent verplicht alle vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Ook de vragen waarvan u veronderstelt dat het antwoord al bij ons bekend is. Houdt u er rekening mee, dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie maar ook die van de overige te verzekeren (rechts) personen. De in deze aanvraag verstrekte gegevens vormen de basis voor de af te sluiten verzekering. Als bij het aanvragen ervan onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt, kan het recht op uitkering komen te vervallen. Als Turien & Co. Assuradeuren met opzet is misleid en op basis van de ware stand van zaken de verzekering nooit zou zijn gesloten, hebben wij het recht de verzekering op te zeggen. Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u akkoord te gaan met toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden. Deze kunt u raadplegen op of kunnen op verzoek worden toegezonden. Bovendien verklaart u door ondertekening dat u de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid heeft beantwoord, en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten die u kent of behoort te kennen over uzelf en eventueel mee te verzekeren personen aan Turien & Co. te hebben meegedeeld. Uw persoonsgegevens worden door Turien & Co. verwerkt: voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten; voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties; om u te informeren over relevante producten en/of diensten; voor het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector; voor statistische analyse; om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van uw persoonsgegevens is voor zorgverzekeraars de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. Daarnaast is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van kracht. Deze gedragscode kunt u raadplegen op of opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer (070) In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) te Zeist. In dit kader kunnen deelnemers van de Stichting CIS ook onderling gegevens uitwisselen. Doel hiervan is risico's te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Meer informatie vindt u op Ook kunnen wij uw persoonsgegevens en de persoonsgegevens van de medeplichtige en medepleger registreren: bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude van het Verbond van Verzekeraars; in de, tussen financiële instellingen erkende, in- en externe signaleringssystemen, het interne verwijzingsregister (IVR) en het externe verwijzingsregister (EVR). Plaats : Datum : Handtekening :