Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig.

Transcriptie

1 IAK Pleziervaartuig Aanvraagformulier verzekering Bedankt voor uw interesse in de IAK Pleziervaartuigverzekering. Voordat wij uw polis kunnen opmaken hebben wij nog enkele gegevens van u nodig. 1. Algemene gegevens verzekeringnemer Klantnummer Geboortedatum / / Achternaam Voorletter(s) man vrouw Adres Telefoonnummer Bankrekening (IBAN) Werkgever PC + Woonplaats 06-nummer adres Offertenummer Ik geef IAK toestemming om mijn adres te gebruiken voor nieuws en aanbiedingen. 2. Ingangsdatum Op welke datum wilt u de IAK Pleziervaartuigverzekering in laten gaan? / / 3. Gegevens pleziervaartuig Soort pleziervaartuig open zeilboot open motorboot (geen speedboot) rubberboot gesloten zeilboot gesloten motorboot (geen speedboot) Merk/type pleziervaartuig Naam pleziervaartuig Afmeting pleziervaartuig pleziervaartuig HIN code Rompnummer Bouwaard rubber staal polyester anders, nl. Eigen bouw nee ja Wat is de maximale snelheid van de pleziervaartuig? kilometer per uur Is uw pleziervaartuig voorzien van een motor? nee ja Is het een originele scheepsmotor nee ja Soort motorvoortstuwing Binnenboord Buitenboord Hekmotor Soort brandstof Benzine Diesel Electra LPG Samen voor een perfect verzekerde toekomst 1

2 Merk/type motor Motornummer Aantak PK HIN code Rompnummer De huidige nieuwwaarde van het pleziervaartuig bedraagt De dagwaarde van het pleziervaartuig bedraagt De nieuwwaarde van de motor bedraagt De dagwaarde van de motor bedraagt Wenst u een extra bedrag voor inboedel mee te verzekeren? (standaard is 20% van het verzekerde bedrag pleziervaartuig verzekerd) Wilt u een volgboot meeverzekeren? nee ja Merk/type Naam Afmeting Merk motor Motornummer Aantal PK Wordt de pleziervaartuig gefinancierd? nee ja, door Wordt uw pleziervaartuig particulier verhuurd? nee ja (indien ja, ontvangt u hiervoor nog aanvullende vragen) Heeft uw pleziervaartuig een, in eigen beheer gemaakte, aanbouw nee ja (indien ja, ontvangt u hiervoor nog aanvullende vragen) Heeft uw pleziervaartuig een vaste ligplaats in een Nederlandse jachthaven of bij een Nederlandse watersport vereniging? ja nee, te weten? Is er toezicht? nee ja, te weten? Waar stalt u uw pleziervaartuig? In een afgesloten ruimte? ja nee Op een afgesloten terrein? ja nee Wat is het volledig adres van de ligplaats/stalling? Wat is uw vaargebied? Standaard Zeevaart (63 N.B., 25 O.L., 15 W.L. en 45 N.B.) Nederland (Nederland tot 5 zeemijlen uit de kust) Zeevaart+ (63 N.B., 30 O.L., 15 W.L. en 35 N.B.)* * Als u de laatste optie heeft aangekruist, dan ontvangt u hiervoor nog aanvullende vragen. 4. Gegevens bestuurder Regelmatig bestuurder Aanvrager/Verzekeringnemer Anders, nl. Achternaam Voorletter(s) man vrouw Adres PC + Woonplaats Geboortedatum / / Is de regelmatig bestuurder in het bezit van een geldig vaarbewijs? ja nee Samen voor een perfect verzekerde toekomst 2

3 Schadevrije jaren Definitieve toekenning van de no-claimkorting vindt plaats aan de hand van het aantal schadevrije jaren genoemd in de no-claim verklaring (op te vragen bij uw huidige maatschappij). Waar was uw pleziervaartuig hiervoor verzekerd? Onder welk polisnummer en tot wanneer? Het aantal schadevrije jaren bedraagt: 5. Preventiemaatregelen Gaat u akkoord met de hieronder genoemde preventiemaatregelen? ja nee Van voldoende zorg is sprake als verzekerde de volgende preventieve maatregelen heeft genomen: Buitenboordmotor: gemonteerd met knevels: goedgekeurd buitenboordmotorslot gemonteerd met bouten door de spiegel: goedgekeurd moerslot. Boottrailer met of zonder boot: goedgekeurde wielklem en goedgekeurd disselslot. Tijdens een korte stop is uitsluitend een goedgekeurd disselslot vereist. De preventiemaatregel geldt ook als de boot op een niet meeverzekerde trailer wordt geplaatst. Staartstuk (hekdrive): goedgekeurd staartstukslot/moerslot. Volgboten: goedgekeurde ketting/kabel met goedgekeurd slot. Open boten: goedgekeurde ketting/kabel met goedgekeurd slot. Algemeen: De boot moet met deugdelijke meerlijnen zijn afgemeerd. Aan boord van een kajuitboot moet op een zichtbare plaats een werkzame brandblusser van minimaal 2 kg aanwezig zijn. Aan boord van een boot met 2 of meer binnenboordmotoren van elk minimaal 250 pk moet een automatisch brandblusapparaat in de motorruimte geïnstalleerd zijn. Aan boord van een boot met één of meer ingebouwde benzinemotoren moet een werkzame vonkvrije afzuigventilator in de motorruimte geïnstalleerd zijn. Onderhoud aan verzekerde zaken moet tijdig en effectief worden uitgevoerd. Verzekerde zaken moeten voldoende beschermd worden tegen bevriezing. Bij het verlaten van de boot moeten losse zaken van boord verwijderd of in een afgesloten ruimte opgeborgen worden. Buiten het vaarseizoen moet nautische en audiovisuele apparatuur van boord worden verwijderd, tenzij dit, gezien de montage, in redelijkheid niet van verzekerde kan worden verlangd. Buiten het vaarseizoen moeten de zeilen droog in een afgesloten ruimte worden opgeborgen. Zie voor verdere informatie de Verzekeringsvoorwaarden IAK Pleziervaartuigen PV13, artikel 6.3. Een overzicht van de goedgekeurde diefstalpreventieproducten vindt u op en is op aanvraag beschikbaar. 6. Gewenste dekking Dekkingvorm WA WA+Brand WA+Brand+Diefstal WA+Casco Eigen risico Het standaard eigen risico bij cascoschade is 0,- Wenst u een hoger eigen risico bij cascoschade? nee ja, maak uw keuze: 45,- 113,- 227,- 454, ,- Samen voor een perfect verzekerde toekomst 3

4 7. Premiebetaling Geef hieronder een termijn en een betalingsvorm aan: Termijn Per maand Via Automatische incasso (Door ondertekening van de doorlopende machtiging SEPA (zie 9.) geeft u IAK hiervoor toestemming) Per 3 maanden Per 12 maanden Salaris/pensioen (Alleen bij uitbetaling via ADP, NGA of Philips Pensioenfonds) Factuur (Alleen bij jaarbetaling mogelijk) 8. Acceptatievoorwaarden Ondergetekende verklaart dat; a. hem / haar of andere belanghebbende(n) de afgelopen acht jaar geen verzekering geweigerd of opgezegd of op bijzondere voorwaarden is geaccepteerd; b. hij / zij of andere belanghebbende(n) de afgelopen acht jaar niet strafrechtelijk is vervolgd en er geen andere feiten (zowel ten aanzien van de het te verzekeren risico als de persoon van aanvrager en/of verzekerde) zijn die voor het beoordelen van de aanvraag van belang zouden kunnen zijn. c. hij / zij of andere belanghebbende(n) niet eerder schade heeft geleden die door de gevraagde verzekering wordt gedekt. d. hij / zij of andere belanghebbende(n) akkoord gaat met de algemene voorwaarden IAK Privé Pakket 12 en de specifieke voorwaarden IAK Pleziervaartuigenverzekering PV13. Deze kunt u raadplegen op of opvragen via: polisadministratie@iak.nl. Wanneer u één of meer acceptatievoorwaarden niet positief moet beantwoorden, verzoeken wij u hieronder een toelichting te geven: Belangrijke informatie Dit aanvraagformulier dient als grondslag voor de verzekering. U bent verplicht de vragen in dit formulier zo volledig mogelijk en correct te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van de verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij IAK Verzekeringen B.V. bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk en correct beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op polisdekking wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. IAK hanteert de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. IAK gebruikt uw gegevens in eerste instantie bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst vindt verwerking plaats ten behoeve van een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. IAK kan uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing, zie stichtingcis.nl. Onderteken dit aanvraagformulier en stuur het terug naar: IAK Verzekeringen B.V. Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven of scan het formulier in en mail naar: polisadministratie@iak.nl Plaats Datum / / Handtekening verzekeringnemer Samen voor een perfect verzekerde toekomst 4

5 PSP _AF_PLZ ( ) 9. Doorlopende machtiging SEPA Indien u uw premie wilt betalen via automatische incasso, dan verzoeken wij u deze doorlopende machtiging SEPA te ondertekenen. Incasso door IAK Volmacht B.V., Beukenlaan 70, 5651 CD Eindhoven, Nederland Incassant ID: NL49IAK Door ondertekening van dit formulier geeft u, als u hebt aangegeven via automatische incasso te betalen, toestemming: aan IAK om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven vanwege de betaling van uw verzekering; aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van IAK. Voorafgaand aan de incasso informeren wij u over het incassobedrag en de incassodatum. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Plaats Datum / / Handtekening verzekeringnemer IAK Verzekeringen B.V. maakt deel uit van de Unirobe Meeùs Groep, onderdeel van Aegon 5