Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw)

Transcriptie

1 Toetsingsformulier verzekeringsplicht (Zvw) Je dient dit formulier in te vullen als je (tijdelijk) in het buitenland verblijft en/ of werkt en een zorgverzekering bij ik! verzekeringen hebt afgesloten of een nieuwe zorgverzekering wilt afsluiten. Op basis van de gegevens die je invult, wordt beoordeeld of wij voor jou een ik! Zorgverzekering kunnen opmaken, voortzetten of deze moeten beëindigen. Je wordt gevraagd dit formulier volledig in te vullen. Na invulling én ondertekening kun je het formulier als bijlage in een verzenden naar of per post versturen naar: ik! Verzekeringen, Antwoordnummer 10661, 5600 WB Eindhoven. 1 Gegevens verzekingnemer Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering aanvraagt voor zichzelf en/ of anderen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier en is verantwoordelijk voor de betaling van de premie(s). Geslacht vrouw man Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum *Je verzekerdenummer vind je op jouw zorgpolis of zorgpas. Als je deze nog niet hebt ontvangen kun je dit veld leeglaten. De overige persoonsgegevens dien je wel in te vullen. Ben je al verzekerd bij ik!, vul dan hier jouw verzekerdenummer* in. adres Telefooonnummer Als je verhuist naar het buitenland, vergeet dan niet je gemeente te informeren over deze verhuizing. Wat is/ wordt je adres in het buitenland? Straatnaam Huisnummer Toevoeging Als je in Nederland bent ingeschreven maar in het buitenland werkt, vul dan hier je Nederlandse adres in. Postcode Woonplaats Land Ingangsdatum adres: Als je jouw post op een ander adres wilt ontvangen geef dan hieronder je correspondentieadres door. Straatnaam Huisnummer Toevoeging Postcode Woonplaats Land 2 Je situatie Waarom verblijf je in het buitenland? * Je bent grensganger als je in het buitenland woonachtig bent, maar in Nederland inkomsten uit arbeid en/ of een arbeidsgerelateerde uitkering hebt. Ook als je in Nederland woonachtig bent maar in het buitenland inkomsten uit arbeid hebt bent je grensganger. 1 / 5 Grensganger* Emigratie/ verhuizing Vakantie/ wereldreis Studie/ stage Detachering/ uitzending Anders Beantwoord de vragen 4 en 5 en onderteken het formulier bij vraag 9. Beantwoord de vragen 3, 4 en 5 en onderteken het formulier bij vraag 9. Beantwoord de vragen 3 en 4 en onderteken het formulier bij vraag 9. Beantwoord de vragen 3, 4 en 6 en onderteken het formulier bij vraag 9. Beantwoord de vragen 3, 4 en 7 en onderteken het formulier bij vraag 9. Beantwoord de vragen 3, 4 en 5. Geef bij vraag 8 een toelichting op je situatie en onderteken het formulier bij vraag 9.

2 3 Duur van het verblijf Vestig je je definitief in het buitenland? ja* nee Als je je definitief in het buitenland vestigt, vergeet dan niet de Nederlandse gemeente waar je woonachtig was te informeren over de verhuizing. Zo nee, wat is dan de duur van het verblijf in het buitenland? Van Tot 4 Inkomen Als je persoonlijke of financiële situatie tijdens je verblijf in het buitenland verandert, dan verzoeken wij je om ik! Verzekeringen hiervan op de hoogte te stellen. Heb je (na je verhuizing) een persoonlijk inkomen uit Nederland? ja nee Zo ja, wat voor soort inkomen? (Meerdere antwoorden mogelijk) Inkomen uit arbeid (loondienst) met ingang van: Inkomen als zelfstandig ondernemer met ingang van: Inkomen uit uitkering met ingang van: Wat voor soort uitkering is dit? Wanneer stopt deze uitkering? Inkomen uit pensioen met ingang van: Anders nl Met ingang van: Draag je over dit inkomen sociale lasten af in Nederland? ja nee Heb je (na je verhuizing) een persoonlijk inkomen uit het buitenland? ja nee Zo ja, wat voor soort inkomen? (Meerdere antwoorden mogelijk) Inkomen uit arbeid (loondienst) met ingang van: Werk je 3 maanden of langer aaneengesloten in loondienst? ja nee Inkomen als zelfstandig ondernemer met ingang van: Inkomen uit uitkering met ingang van: Wat voor soort uitkering is dit? Wanneer stopt deze uitkering? Inkomen uit pensioen met ingang van: Anders nl Met ingang van: Draag je over dit inkomen sociale lasten af in het land waar je verblijft/ woont? ja nee 2 /5

3 5 Verblijf langer dan 1 jaar * Als je al een polis hebt, stuur dan een kopie van deze polis mee als bijlage bij dit formulier. Ben je verplicht je in jouw woonland te verzekeren volgens de sociale wetgeving in dat land? ja nee Zo ja, per welke datum? Als je in meerdere landen een zelfstandige woonruimte hebt, waar is dan je hoofdverblijf? 6 Studie/ stage * Ga je stage lopen? Wij ontvangen graag een kopie van de stageovereenkomst als bijlage bij dit formulier. Verblijf je uitsluitend voor je studie/ stage in het buitenland? ja nee Heb je de intentie om direct na het afronden van je studie/ stage weer terug te keren naar Nederland? ja nee Vul onderstaande vragen alleen in als je stage* loopt Ontvang je voor je stage een vergoeding? ja nee Zo ja, wat is ongeveer de hoogte per maand hiervan? 7 Uitzending/ detachering * Een A1-formulier kan van toepassing zijn als je wordt uitgezonden naar één van de landen van de EU/ EER of Zwitserland. ** Een E101 kan van toepassing zijn als je wordt uitgezonden naar één van de volgende landen: Verenigde Staten, Canada, Chili, Australië, Nieuw-Zeeland, Zuid-Korea, Israël. Deze verklaringen worden door je werkgever aangevraagd bij de Sociale Verzekeringsbank. Graag ontvangen wij van jou de kopie van deze verklaring. Naar welk land word je uitgezonden? Vanaf welke datum word je uitgezonden? Heb je een detacheringsverklaring (formulier A1*/ E101**) of to whom it may concern verklaring? ja nee Verhuizen jouw gezinsleden met je mee? Zo ja, wie? Het hele gezin Anders, namelijk de volgende gezinsleden: Partner Verzekerdenummer Geboortedatum Kind 1 Verzekerdenummer Geboortedatum Kind 2 Verzekerdenummer Geboortedatum Kind 3 Verzekerdenummer Geboortedatum Kind 4 Verzekerdenummer Geboortedatum Kind 5 Verzekerdenummer Geboortedatum Ben je een uitgezonden ambtenaar? ja nee 3 / 5

4 8 Overige informatie of opmerkingen Is er verder nog informatie die van belang is, of heb je opmerkingen? Gebruik hiervoor onderstaande ruimte. 9 Ondertekening Wij kunnen jouw aanvraag niet in behandeling nemen als je niet akkoord gaat met de algemene voorwaarden. Dit kun je online aangeven door akkoord te gaan met onderstaande optie en de datum in te voeren bij vraag 9a. Heb je het formulier geprint? Dan kun je akkoord gaan door je handtekening en de datum te plaatsen bij vraag 9b. 9a Ik ga akkoord met de algemene (polis)voorwaarden Datum 9b Handtekening verzekeringnemer Datum Door de algemene (polis)voorwaarden te accepteren, verklaar je als verzekeringnemer (Aanvullende) Zorgverzekering(en) te willen afsluiten of te willen wijzigen. Deze algemene (polis)voorwaarden liggen ter inzage op ons kantoor en zijn beschikbaar op de website ik.nl. Op verzoek kunnen wij ze je ook toesturen. Je verklaart de vragen op dit formulier volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en alle voor de verzekering van belang zijnde feiten die je over jezelf weet of behoort te kennen aan ik! Verzekeringen te hebben medegedeeld. Je bent ermee bekend dat een onjuiste of onvolledige invulling van het formulier of verzwijging van feiten tot gevolg kan hebben dat het recht op uitkering wordt beperkt, vervalt of dat de verzekering wordt opgezegd of niet wordt geaccepteerd. 4 / 5

5 Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: voor het aangaan en uitvoeren van jouw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg voor statistische analyse om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector ik! Verzekeringen kan jouw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Hierdoor kunnen risico s worden beheerst en fraude worden tegengegaan. Je gegevens worden in eerste instantie gebruikt bij de acceptatieprocedure. Na de totstandkoming van een verzekeringsovereenkomst, worden je gegevens verwerkt voor een efficiënte en effectieve bedrijfsvoering. ik! Verzekeringen hanteert de Gedragscode verwerking persoonsgegevens financiële instellingen. Voor zorgverzekeraars geldt daarnaast de Gedragscode verwerking persoonsgegevens Zorgverzekeraars. ik! Verzekeringen B.V. bemiddelt in en biedt de ik! Zorgverzekering en Aanvullende verzekeringen aan. De uitvoering van deze verzekeringen wordt ondergebracht bij IAK Volmacht B.V. als gevolmachtigde van de (zorg)verzekeraars die staan vermeld op de Zorgpolis (polisblad). 5 /5 ik! Verzekeringen en IAK Volmacht B.V. maken deel uit van de Unirobe Meeùs Groep B.V., onderdeel van AEGON Postbus 90165, 5600 RV Eindhoven Beukenlaan 70, Eindhoven (040) info@ik.nl ik.nl ik! Verzekeringen KvK IAK Volmacht B.V. KvK AFM vergunning